FORMULIR KESESUAIAN ITEM OBAT YANG TERSEDIA DALAM FORNAS

Bulan :
KESESUAIAN
KETERSEDIAAN
SATUAN FORPUS DENGAN
NO NAMA OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS
KEMASAN LUAR LUAR
FORNAS FORNAS
FORNAS FORNAS

1 Albendasol Tablet 400 mg Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet 1 1

4 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet 1 1

5 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml - 10 ML Tablet 1 1

6 Amitriptilin HCL Tablet Salut 25 mg Tablet 1
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 1 1

8 1
Amlodipin tablet 10 mg Tablet 1

9 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Tablet 1 1

11 1
Amoksisilin Kapsul 500 mg Tablet 1
12 1
Ampisillin Serbuk Injeksi i.m/i.v 1000 mg/ml Tablet 1
14 Antasida DOEN Tablet Kombinasi : Tablet 1 1
15
Antasida DOEN II suspensi,kombinasi: Aluminium Hidroksida 200 mg 1
Magnesium Hidroksida 200 mg Tablet 1
16 1
Antihemoroid DOEN Kombinasi:Bismut subgalat Tablet 1

17 1
Aqua Proinjeksi Steril, Bebas Pirogen Tablet 1
18 1
Asam Askorbat ( Vit C ) Tablet 50 mg,250 Tablet 1
19 Asam mefenamat 500 Tablet 1 1
20 Asetosal Tablet 100 mg ,80 mg Tablet 1 1

21 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet 1 1

23 1
Asiklovir Krim 5 % tube 1
dst

TOTAL 17 2 15 2

Kesesuaian item Obat yang Tersedia dalam Fornas : 15/17 88.24%

Apoteker

……………….

SIPA : ……………………….
FORMULIR KESESUAIAN ITEM OBAT YANG TERSEDIA DALAM FORNAS

Bulan : Januari 2021

KESESUAIAN
NAMA OBAT KETERSEDIAAN
SATUAN FORPUS DENGAN
NO FORMULARIUM
KEMASAN LUAR LUAR
PUSKESMAS FORNAS FORNAS
FORNAS FORNAS
Albendasol Tablet 400
1 mg Tablet
Amoksisilin Kapsul 500
2 mg Tablet
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
Antasida DOEN Tablet
4 Kombinasi : Tablet
5 Antasida DOEN II suspensi,kombinasi: Aluminium Hidroksida 200 mg
6 Asiklovir Tablet 400 mg
Asam Mefenamat Tablet
500 mg
Asetosal Tablet 100 mg

Aminofilin Tablet 200 mg

7
Aminofilin Injeksi 24
mg/ml - 10 ML
Amitriptilin HCL Tablet
Salut 25 mg

Ampisillin Serbuk Injeksi

i.m/i.v 1000 mg/ml

8 Ambroxol Tablet 30 mg
Ambroxol sirup 15 mg/ml
9
Alopurinol Tablet 100 mg
10
11 Antihemoroid DOEN Kombinasi:Bismut subgalat 150mg + Heksaklrorofen 2,5 mg
Asam Askorbat ( Vit C )
12 Tablet 50 mg
Aqua Proinjeksi Steril,
13 Bebas Pirogen
Amoksisilin Sirup Kering
14 125 mg/5 ml
Attapulgite Pektin (Neo
15 Diagon)

Betametason Krim 0,1 %

Betahistin Mesilat Tablet

6 mg
Besi (II) Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi)
Cetirizine tablet 10 mg
Deksametason Tablet
0,5 mg
Deksametason Inj.5
mg/ml - 1 ml
Difenhidramin HCL Inj.
10 mg/ml - 1 ml
Dimenhidrinat Tablet
Domperidon Tablet 10
mg
Diazepam Tablet 2 mg

Eritromisin Kapsul 250

mg
Epinefrin HCL/Bitartrat
( Adrenalin ) Inj. 0,1 % -1
ml
Fitomenadion ( Vit. K )
Tablet Salut 10 mg
Fitomenadion ( Vit. K 1 )
Inj. 2 mg/ml - 1 ml

Furosemid Tablet 40 mg

Fluphenazine Decanoate
25mg/ml (Sikzonoat)

Fenobarbital Tablet 30
mg
Fenobarbital Injeksi 50
mg/ml - 2 ml

Gentamisin Salep Kulit

0,1 %
Glimepirid 1 mg
Glimepirid 2 mg
Garam Oralit 200 ml Air

Glibenklamid Tablet 5 mg

Gliseril Guayakolat
Tablet 100 mg
Gention violet

Haloperidol drop 2 mg /
ml
Haloperidol Tablet 1,5
mg
Haloperidol Tablet 2 mg
Haloperidol Dekanoat
Injeksi

Hidrokortison Krim 2,5 %

Hyperhep B-Hepatitis B
Imunoglobulin (Vaksin
HbIg)

Ibuprofen Tablet 200 mg

Ibuprofen suspensi 100

mg/5 ml
Isosorbid Dinitrat Tablet
Sublingual 5 mg
Isoniazid (INH) 100 mg
Kaptopril Tablet 25 mg

Kalsium Glukonas injeksi

Kalsium Laktat ( Kalk )

Tablet 500 mg
Ketokonazol Tablet 200
mg
Ketokonazol Krim 2%
Klorfeniramin Maleat
( CTM ) Tablet 4 mg
Kloramfenikol Kapsul 250
mg
Kloramfenikol Tetes Mata
0,5 %
Kloramfenikol Tetes
Telinga 3 %
Klorpromazin HCL Tablet
Salut 100 mg
Klozapine 25 mg
Kotrimoksasol Dewasa
Tablet
Lanzoprazol
kapsul/kaplet 30 mg
Lorazepam 2 mg
Loperamid Tablet
Loratadin Tablet 10 mg
Lidokain Kompositum
Injeksi

Lidokain Hcl Injeksi 2 %

Metilprednisolon Tablet 4
mg
Metformin HCl Tablet
500 mg
Metronidasol Tablet 500
mg
Metronidazol Infus 500
mg/100 ml
Mikonazol Krim/Salep 2
%
Multivitamin tablet
(Pehavral)

Metil Ergometrin Maleat

Inj. 0,200 mg - 1 ml

Multivitamin(C,B,E dan
zinc)

Natrium Diklofenak
Tablet 50 mg

Obat Antituberkulosis
Kategori 1
Obat Antituberkulosis
Kategori Anak
Obat Batuk Hitam
( O.B.H ) Cairan
Obat Flu Kombinasi
(Lodecon)
Obat Batuk Flu Sirup minimal mengandung : Dextromethorphane Hbr 7,5 mg, Difenhidramin, Fenilefrin 5
Oksitetrasiklin HCL Salep
3%
Oksitetrasiklin HCL Salep
Mata
Oksitosin Injeksi 10 IU/ml
- 1 ml

Omeprazol Kapsul 20 mg

Parasetamol Tablet 500

mg
Parasetamol Sirup 120
mg/5 ml
Piridoksin HCL Tablet 10
mg
Prednison Tablet 5 mg
Propanolol HCL Tablet
40 mg
Ranitidin Tablet 150 mg
Retinol ( Vitamin A )
Kapsul 100.000 IU
Retinol ( Vitamin A )
Kapsul 200.000 IU

Risperidone Tablet 2 mg
Salbutamol Tablet 4 mg
Salep 2 - 4 Kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 %
Sianokobalamin (Vit.B12)
Tablet 50 mcg

Simvastatin Tablet 10 mg

Siprofloksasin Tablet 500

mg
Tiamin HCL Mononitrat
( Vit B 1 ) Tablet 50 mg
Triheksifenidil Tablet 2
mg
Trifluoroperazin Tablet 5
mg
Vitamin B Komplek
Tablet
Zinc Tablet 20 mg
Yodium Povidon Larutan
10 % 30 ml
Etanol (Alkohol 70%)
Ringer Laktat Larutan
Infus Steril
Natrium Klorida Larutan
Infus 0,9 % Steril

Ibuprofen Tablet 200 mg

mg, Difenhidramin, Fenilefrin 5 mg