Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelaporan Ketersediaan Obat

    Diunggah oleh

    juwan
    60 tayangan18 halaman
    Formulir ini melaporkan ketersediaan obat dan vaksin di Puskesmas Sakra pada bulan September dan Desember 2017. Pada September, beberapa obat seperti Diazepam, MGSO4, dan Ambroxol tidak tersedia, sedangkan pada Desember hanya Glibenclamin yang tidak tersedia. Sebagian besar obat dan vaksin lainnya tersedia untuk pelayanan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini melaporkan ketersediaan obat dan vaksin di Puskesmas Sakra pada bulan September dan Desember 2017. Pada September, beberapa obat seperti Diazepam, MGSO4, dan Ambroxol tidak tersedia, sedangkan pada Desember hanya Glibenclamin yang tidak tersedia. Sebagian besar obat dan vaksin lainnya tersedia untuk pelayanan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    60 tayangan18 halaman

    Form Pelaporan Ketersediaan Obat

    Diunggah oleh

    juwan
    Formulir ini melaporkan ketersediaan obat dan vaksin di Puskesmas Sakra pada bulan September dan Desember 2017. Pada September, beberapa obat seperti Diazepam, MGSO4, dan Ambroxol tidak tersedia, sedangkan pada Desember hanya Glibenclamin yang tidak tersedia. Sebagian besar obat dan vaksin lainnya tersedia untuk pelayanan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 18

    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

    PERIODE PELAPORAN : BULAN DESEMBER 2017


    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Ambroxol Tablet 0

    3 Antasida Tablet 1

    4 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    5 Amoxicillin 125 mg Syrup 1

    6 Amlodipin 5 mg Tablet 0

    7 CTM 4 mg Tablet 1

    8 Dexamethason Tablet 1

    9 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    10 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    11 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    12 Furosemid 40 mg Tablet 1

    13 Garam oralit Serbuk 1

    14 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    15 Ibupropen 400 mg Tablet 1

    16 Kaptopril Tablet 1

    17 MGSO4 20 % Injeksi 1 yang ada MGO4 40 %

    18 Methyl ergometrin Injeksi 1

    19 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    20 Oksitocin injeksi 1

    21 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    22 Piroxicam 10 mg Tablet 1

    23 Ranitidin 150 mg Tablet 1

    24 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    25 Salbutamol 2 mg Tablet 1

    26 Vitamin B1 Tablet 1

    27 Vitamin B complex Tablet 1

    28 Vaksin BCG Injeksi 1

    29 Vaksin TT Injeksi 1

    30 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER 2017
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Ambroxol Tablet 0

    3 Antasida Tablet 1

    4 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    5 Amoxicillin 125 mg Syrup 1

    6 Amlodipin 5 mg Tablet 1

    7 CTM 4 mg Tablet 1

    8 Dexamethason Tablet 1

    9 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0

    10 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    11 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    12 Furosemid 40 mg Tablet 1

    13 Garam oralit Serbuk 1

    14 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    15 Ibupropen 400 mg Tablet 1

    16 Kaptopril Tablet 1

    17 MGSO4 20 % Injeksi 0

    18 Methyl ergometrin Injeksi 1

    19 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    20 Oksitocin injeksi 1

    21 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    22 Piroxicam 10 mg Tablet 1

    23 Ranitidin 150 mg Tablet 1

    24 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    25 Salbutamol 2 mg Tablet 1

    26 Vitamin B1 Tablet 1

    27 Vitamin B complex Tablet 1

    28 Vaksin BCG Injeksi 1

    29 Vaksin TT Injeksi 1

    30 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER 2017
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Ambroxol Tablet 0

    3 Antasida Tablet 0

    4 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    5 Amoxicillin 125 mg Syrup 1

    6 Amlodipin 5 mg Tablet 1

    7 CTM 4 mg Tablet 1

    8 Dexamethason Tablet 1

    9 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0

    10 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    11 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    12 Furosemid 40 mg Tablet 1

    13 Garam oralit Serbuk 1

    14 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    15 Ibupropen 400 mg Tablet 1

    16 Kaptopril Tablet 1

    17 MGSO4 20 % Injeksi 0

    18 Methyl ergometrin Injeksi 1

    19 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    20 Oksitocin injeksi 1

    21 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    22 Piroxicam 10 mg Tablet 1

    23 Ranitidin 150 mg Tablet 1

    24 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    25 Salbutamol 2 mg Tablet 1

    26 Vitamin B1 Tablet 1

    27 Vitamin B complex Tablet 1

    28 Vaksin BCG Injeksi 1

    29 Vaksin TT Injeksi 1

    30 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN JUNI 2017
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Ambroxol Tablet

    3 Antasida Tablet 1

    4 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    5 Amoxicillin 125 mg Syrup 1

    6 Amlodipin 5 mg Tablet 1

    7 CTM 4 mg Tablet 1

    8 Dexamethason Tablet 1

    9 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    10 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    11 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    12 Furosemid 40 mg Tablet 1

    13 Garam oralit Serbuk 1

    14 Glibenclamin 5 mg Tablet

    15 Ibupropen 400 mg Tablet 1

    16 Kaptopril Tablet 1

    17 MGSO4 20 % Injeksi 0

    18 Methyl ergometrin Injeksi 1

    19 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    20 Oksitocin injeksi 1

    21 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    22 Piroxicam 10 mg Tablet 1

    23 Ranitidin 150 mg Tablet 1

    24 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    25 Salbutamol 2 mg Tablet 1

    26 Vitamin B1 Tablet 1

    27 Vitamin B complex Tablet 1

    28 Vaksin BCG Injeksi 1

    29 Vaksin TT Injeksi 1

    30 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 0

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN NOVEMBER
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 0

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN OKTOBER
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 0

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 0

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN AGUSTUS
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 0

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 0

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN JULI
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 246 172 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN JUNI
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN APRIL
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 0

    19 Vaksin TT Injeksi 0

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 0

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 0

    19 Vaksin TT Injeksi 0

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 0

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 0

    19 Vaksin TT Injeksi 0

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 0

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN NOVEMBER
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 0

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN OKTOBER
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 0

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
    FORM PEMAFORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
    PERIODE PELAPORAN : BULAN AGUSTUS
    NAMA PUSKESMAS : SAKRA ALAMAT PUSKESMAS : SAKRA
    PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT PENANGGUNG JAWAB FARMASI : IRWAN FUADI
    NO HP : 087 763 060 735 EMAIL : irwan_fuadi@yahoo.co.id

    NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERSEDIAAN ADA / TIDAK KETERANGAN

    3
    1 2 4 5

    1 Albendazol Tablet 1

    2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1

    3 Amoxicillin Syrup 1

    4 Dexamethason Tablet 1

    5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0

    6 Epineprin ( Adrenalin ) 0,1% sebagai HCL ) Injeksi 1

    7 Fitomenadion ( Vitamin k ) Injeksi 1

    8 Furosemid 40 mg Tablet 1

    9 Garam oralit Serbuk 1

    10 Glibenclamin 5 mg Tablet 1

    11 Kaptopril Tablet 1

    12 MGSO4 20 % Injeksi 0

    13 Methyl ergometrin Injeksi 1

    14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1

    15 Oksitocin injeksi 1

    16 Paracetamol 500 mg Tablet 1

    17 Tablet Tambah Darah Tablet 1

    18 Vaksin BCG Injeksi 1

    19 Vaksin TT Injeksi 1

    20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

    Keterangan :
    Kolom 1 : Nomor Urut
    Kolom 2 : Nama Obat Generik ( Kandungan Zat berhasiat )
    Kolom 3 : Bentuk sediaan Obat
    Kolom 4 : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
    - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

    Anda mungkin juga menyukai