PUSKESMAS SAKRA

Jln. Suekarno Hatta, Desa Sakra, Kec. Sakra, Kab. Lombok

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

PERTAYAAN
NO : …… Tgl : ……………… Waktu :………WITA Metode : Lisan/ Telepon/ Tertulis

1. Identitas Penanya
Nama : Status :
No. Tlp : Pekerjaan :

2. Jenis Pertanyaan
…..Identifikasi Obat …..Cara Pemberian
…..Stabilitas …..Cara Penyimpanan
…..Harga Obat …..Cara Pemakaian
…..Efek Samping Obat …..Komposisi
…..Dosis …..Interraksi Obat
…..Interaksi Obat …..Toksisitas
…..Kompatibilitas …..Lain Lain……………………………

3. Pertanyaan Sesungguhmya
Uraian…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
JAWABAN
Tgl : ………………… Waktu :…………..WITA Metode : Lisan/ Telepon/ Tertulis

4. Waktu Penyapaian Jawaban

…….Segera …….Dala 24 Jam ……Lebih dari 24
Jam

5. Jawaban
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Refrensi

Farmasis PIO
 PUSKESMAS SAKRA
Jln. Suekarno Hatta, Desa Sakra, Kec. Sakra, Kab. Lombok

FORMULIR KONSELING PASIEN

No. : Riwayat Alergi Obat & Makanan

Nama :
Umur :
Alamat/ Hp :
Jenis Kelamin : Riwayat Pengobatan :
Tgl Masuk PKM :
Ruang Perawatan :
Dokter :
Apoteker :

No Nama Obat Kandungan Obat Dosis Jumlah Jenis Pemberian Informasi Konseling

Pagi Siang Sore Malam

HASIL TERAPI
1. Sembuh 2. Membaik 3. Tetap 4. Memburuk

Apoteker Pasien