PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKRA PUSKESMAS SAKRA
Jalan Sukarno Hatta, Sakra Lombok Timur, KP. 83671 Jalan Sukarno Hatta, Sakra Lombok Timur, KP. 83671

Surat permohonan Bon Obat Surat permohonan Bon Obat

Nomor :………….. / PKM /………... 20 Nomor :………….. / PKM /………... 20

Mohon untuk diperkenankan bon obat – obatan untuk keperluan pelayanan pada Puskesmas. Mohon untuk diperkenankan bon obat – obatan untuk keperluan pelayanan pada Puskesmas.

Adapun daftar kebutuhan bon obat adalaah sebagai berikut : Adapun daftar kebutuhan bon obat adalaah sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumlah Ket No Nama Barang satuan Jumlah Ket
1 Antasida 500 mg tablet 3000 1 Parasetamol sirup Botol 300
2 Allopurinol 100 mg tablet 200 2 Ciprofloxacin 500 mg tab 2000
3 Dexamethason 0,5 mg tablet 5000 3 Vitamin B Complex tab 7000
4 Dexamethason inj ampul 100 4 Kloramphencol SM Tube 50
5 Ranitidin inj Ampul 200 5 Infus set macro Pcs 300
6 Combiven Neb Tube 100 6 Spuit 3 cc Pcs 500
7 Betametason salep kulit tube 50 7 OAT kat I pkt 5
8 Parasetamol 500 mg tablet 10000 8 Amoksisilin 500 mg tablet 7000
8 IV Cateter 22 / 18 Pcs 100/50

Demikian Surat Permohonan Bon Obat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Permohonan Bon Obat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui sakra
Mengetahui sakra
Kepala Puskesmas sakra petugas gudang Obat
Kepala Puskesmas sakra petugas gudang Obat

Jamali, S, Kep Irwan Fuadi

Jamali, S, Kep Irwan Fuadi
Nip. 19701231 199103 1 054 Nip. 19800824 200901 1 009
Nip. 19701231 199103 1 054 Nip. 19800824 200901 1 009