Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan Vaksin Indikator di Puskesmas

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : 2022 BULAN : MEI

Maret 2020

NAMA PUSKESMAS : GONDOSARI Penanggungjawab Farmasi :

UPT PUSKESMAS DAWE Khoirun Nisa, S.Farm
RATNA PUSPITASARI, A. Md
Kab / Kota : KUDUS No Hp : 087703000050
Provinsi : JAWA TENGAH Email :
ichaouw@gmail.comaratna748@y
ahoo.com
Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat
Sediaan Ada/ Tidak Ket
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet  1
2 Alopurinol Tablet  1
3 Amlodipin / Kaptopril Tablet  1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet  1
5 Amoksisilin sirup Botol  1
Antasida tablet kunyah/antasida Tablet/
6
suspensi botol  1
7 Amitriptilin tab salut 24 mg (Hcl) Tablet 0
8 Asam askorbat (Vitamin C) Tablet  1
9 Asiklovir Tablet  1
10 Betametason salep tube  1
Tablet/
Deksametason tablet/deksametason
11 vial/
injeksi
ampul  1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml ampul  0
13 Diazepam Tablet  0
Dihidroartemisin+piperakuin (DHP)
14 Tablet
dan primaquin  0
15 Difenhidramin Inj 10 mg/ml Ampul  0
16 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul  1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul  1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet
(HCT)  1
19 Garam Oralit Serbuk injeksi  1
20 Glibenklamid/ Metformin injeksi  1
21 Hidrokortison krim /salep injeksi  1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/ 1
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi botol
1
23 Ketokonazol tab 200 mg Tablet
1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg Tablet
1
25 Lidokain injeksi vial
1
26 Magnesium sulfat inj vial
Metilergometrin maleat injeksi 0,2 mg- 1
27 ampul
1 ml
1
28 Natrium diklofenak tablet
1
29 OAT FDC Kat 1 paket
1
30 Oksitosin injeksi ampul
1
31 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml botol
1
32 Parasetamol 500 mg tablet
1
33 Prednison 5 mg tablet
1
34 Retinol 100.000 /200.000 IU kapsul
1
35 Salbutamol tablet
36 Salep mata/tetes mata antibiotik tube 1
 1
37 Simvastatin tablet
1
38 Tablet tambah darah tablet
1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) tablet
1
40 Zinc 20 mg tablet
1
41 Vaksin Hepatitis vial
1
42 Vaksin BCG ampul
1
43 Vaksin DPT-HB-Hib vial
1
44 Vaksin Polio vial
1
45 Vaksin Campak/vaksin rubella Vial/ampul

Keterangan:
 Kolom (1) : nomor urut
 Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(kandungan zat berkhasiat)
 Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
 Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak):
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item nomor 3, 6, 10, 17, 19, 21, 32, dan 34 kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau
kedua jenis obat tersebut tersedia untuk pelayanan; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut
tidak tersedia untuk pelayanan.