Formulir Pelaporan Obat

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : APRIL 2022

NAMA PUSKESMAS : PASSO ALAMAT : JL SISINGAMANGARAJA
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FARMASI : TRIFENA P MOSSE
NO HP : 085243404122 EMAIL : prisca.mosse@gmail.com
BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet

1 0/38
2 Alopurinol Tablet
1 60
3 Amlodipin 10/Kaptopril 25 Tablet
1/1 115/690
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
1 665
5 Amoksisilin sirup…125 Botol
1 75
6 Antasida tablet kunyah/ antasida Tablet/Botol
suspensi 1/1 2201/0
Asam Askorbat (Vitamin C) 50
7 MG Tablet
1 1794
8 Asiklovir…200/400 Tablet
1/1 0
9 Betametason salep Tube
1 1
Deksametason
10 tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul
1/1 2255/0
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
1 0
12 Diazepam 2 mg/ 5 mg Tablet
1/0 68
13 Dihidroartemsin+piperakuin Tablet
(DHP) dan primaquin 1/1 0/0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
1 15
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 Ampul
% (sebagai HCl) 1 13
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeks Ampul
2 mg/10mg 1/1 5/0
17 Furosemid 40 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT) 1 0/0
18 Garam Oralit serbuk Kantong
1 588
19 Glibenklamid/Metformin Tablet
1/1 187/4970
20 Hidrokortison krim/salep Tube
1 152/0
Kotrimoksazol (dewasa)
21 kombinasi tablet/Kotrimoksazol Tablet/Botol
suspensi 1/1 75/81
22 Lidokain inj Vial
1 17
23 Magnesium Sulfat injeksi... 20 % Vial
1 5
Metilergometrin Maleat injeksi
24 0,200 mg-1 ml Ampul
1 0
25 Natrium Diklofenak Tablet
1 790
26 OAT FDC Kat 1 Paket
1 8
27 Oksitosin injeksi Ampul
1 0
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
1 24
29 Parasetamol 500 mg Tablet
1 134
 BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
30 Prednison 5 mg Tablet
1 1748
31 Ranitidin 150 mg Tablet
1 1597
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
1/1 250/0
33 Salbutamol Tablet
1 4
Salep Mata/Tetes Mata
34 Antibiotik ( Oxytetraciclin ) Tube
1/0 0/0
35 Simvastatin 10 Tablet
1 364
36 Siprofloksasin Tablet
1 1103
37 Tablet Tambah Darah Tablet
1 0
38 Triheksifenidil Tablet
1 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
1 457
40 Zinc 20 mg Tablet
1 437
41 Vaksin Hepatitis B Vial
1 16
42 Vaksin BCG Ampul
1 10
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
1 24
44 Vaksin Polio Vial
1 36
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul
1 21
Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan
Ambon, 30 Mei 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Passo Penanggung Jawab Farmasi

( drg. Bernadeth.M.N.Marlessy) ( Trifena P. Mosse, S.Farm. Apt )

NIP : 19781228 200904 2002 NIP : 19880914 201504 2001