FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUKESMAS

PENANGGUNG JAWAB : NUNUY NURHAYATI, Am.Keb

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI TAHUN 2021
FARMASI

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS HARIANG NO.HP : 081214215166

ALAMAT : Jln HARIANG-BUAHDUA EMAIL : Pkmhariangcekas@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KETERANGAN
ADA/TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1

3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1

4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1

5 Amoksisilin sirup Botol 1

6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1

7 Amitriptilin 25 mg Tablet 1

8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1

9 Asiklovir Tablet 1

10 Betametason salep Tube 1

Tablet/
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Vial/Ampul

12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan

14 Tablet 0
primaquin

15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1

19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi

22 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazole 200 mg Tablet 0

24 Klorfenirain Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-

27 Ampul 1
1 ml

28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 0

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

KETERSEDIAAN VAKSIN IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)

KETERSEDIAAN
NO NAMA VAKSIN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
ADA / TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Mengetahui, Sumedang, 25 FEBRUARI 2021

 KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB FARMASI

Siti Nur Asiyah, SKM,MKM' Nunuy Nurhayati, Am.Keb

NIP. 19791201 200501 2 009 NIP.197706112008012005

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
· Kolom(4) : Diisi dengan jumlah obat yang ada di Puskesmas
·         Kolom (5) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan