FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT ESENSIAL

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI 2022

NAMA PUSKESMAS : Umban Sari

ALAMAT : Jalan Purnama Sari No 1 Umban Sari
KAB/ KOTA : PEKANBARU
PROVINSI : RIAU
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : NIKITA SURYA DHARMA, S.FARM., APT.
NO. HP/ EMAIL : 085263678921 / nikitasuryadharma@gmail.com

No. Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin 25mg Tablet 0
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Botol 1
7 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 0
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
14 Tablet 0
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
16 Ampul 1
HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazole 200mg Tablet 0
23 Klorfeniramina Maleat (CTM) Tablet 1
24 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0

27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1

28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 0

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pekanbaru, 02 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM.,M.Kes
NIP. 197512012002122003
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN VAKSIN IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI 2022

NAMA PUSKESMAS : Umban Sari

ALAMAT : Jalan Purnama Sari No 1 Umban Sari
KAB/ KOTA : PEKANBARU
PROVINSI : RIAU
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : NIKITA SURYA DHARMA, S.FARM., APT.
NO. HP/ EMAIL : 085263678921 / nikitasuryadharma@gmail.com
Bentuk Ketersediaan
No. Nama Vaksin Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika vaksin tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika vaksin tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pekanbaru, 02 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM.,M.Kes
NIP. 197512012002122003