Formulir Pelaporan Obat

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1 6780
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 3590
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 1635/4470
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7640
5 Amoksisilin sirup Botol 1 199
Antasida tablet kunyah/ 1/1 3920/228
6 Tablet/Botol
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin 1 8100

7 Tablet
C) 50/250
8 Asiklovir 200/400 MG Tablet 0/1 0/1400
9 Betametason salep Tube 1 258
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/1 5160/15
injeksi
Diazepam injeksi 5 1 5
11 Ampul
mg/ml
12 Diazepam Tablet 0 0
Dihidroartemsin+piperak 1/1 12/72
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10 1 50
14 Ampul
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1 16
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 999/605
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 350
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 2500/4770

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 108

Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi
21 Tablet/Botol 1/1 778/190
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 88
Magnesium Sulfat 1 10
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1220
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 9
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 5
Parasetamol sirup 120 1 138
28 Botol
mg / 5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 2980
30 Prednison 5 mg Tablet 1 1607
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 640
Retinol 100.000/200.000 1/1 4681/1528
32 Kapsul
IU
33 Salbutamol Tablet 1 360
Salep Mata/Tetes Mata
34 Tube 1 101
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 2910
36 Siprofloksasin Tablet 1 335
 37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 14610
38 Triheksifenidil Tablet 1 851
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1190
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1835
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 21
42 Vaksin BCG Ampul 1 11
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 40
44 Vaksin Polio Vial 1 40
Vaksin Campak/Vaksin 1/1 39
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 29 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Huda Mustofa)

NIP : 19640111 200604 2 002 NIP.19830816 200604 1008
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2020
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1/0 3000 /0
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 2420
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 0/3690
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 6170
5 Amoksisilin sirup Botol 1 172
Antasida tablet kunyah/ 1/1 2070/186
6 Tablet/Botol
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin

7 Tablet 1 4520/0
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 0 1315
9 Betametason salep Tube 1 200
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/1 1975/10
injeksi
Diazepam injeksi 5
11 Ampul 1 5
mg/ml
12 Diazepam Tablet 0 0
Dihidroartemsin+piperak 1/1 0/0
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10
14 Ampul 1 30
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1/1 13/0
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 206 /150
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 120
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 605/2870

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 605

Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 688/85
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 78
Magnesium Sulfat 1 5
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1326
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 33
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 2
Parasetamol sirup 120 1 138
28 Botol
mg / 5 ml
 29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1840
30 Prednison 5 mg Tablet 1 929
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 330
Retinol 100.000/200.000
32 Kapsul 1/1 5355/6964
IU
33 Salbutamol Tablet 1 150
Salep Mata/Tetes Mata 1 87
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 2450
36 Siprofloksasin Tablet 1 10640
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 8298
38 Triheksifenidil Tablet 1 871
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 870
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1725
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 22
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 0
44 Vaksin Polio Vial 1 0
Vaksin Campak/Vaksin 1/1 0
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 29 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Sari Unaya Hatuwe,S.Farm,Apt)

NIP : 19640111 200604 2 002
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2020
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Mera
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gma

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1/0 3000 /0
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 700
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3200/1700
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7600
5 Amoksisilin sirup Botol 1 100
Antasida tablet kunyah/
6 Tablet/Botol 1/0 5500/0
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin 1/0 8000/0

7 Tablet
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 100
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/0 3100/0
injeksi
Diazepam injeksi 5 1 5
11 Ampul
mg/ml
12 Diazepam Tablet 1 490
Dihidroartemsin+piperak 0/0 0/0
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10
14 Ampul 1 20
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1/0 12/0
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 206 /150
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 0 0
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/2500

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 96

 Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 688/154
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 64
Magnesium Sulfat 1 5
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat
24 Ampul 0 0
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1000
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 10
Parasetamol sirup 120 1 215
28 Botol
mg / 5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1700
30 Prednison 5 mg Tablet 1 200
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 700
Retinol 100.000/200.000 1/1 5355/6964
32 Kapsul
IU
33 Salbutamol Tablet 0 0
Salep Mata/Tetes Mata 1 50
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1600
36 Siprofloksasin Tablet 1 900
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 56800
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 500
40 Zinc 20 mg Tablet 1 300
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 0
44 Vaksin Polio Vial 1 0
Vaksin Campak/Vaksin
45 Vial/Ampul 1/1 0
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 26 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi
 ( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)
NIP : 19640111 200604 2 002
: Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
: Huda Mustofa
: PuskesmasRijaliambon@gmail.com
de pelaporan
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : APRIL
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAW
NO HP : 082239964626 EMAIL

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0

2 Alopurinol Tablet 0 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3200/1200
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 6000
5 Amoksisilin sirup Botol 1 80

6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1/0 3200/0

7 Asam Askorbat (Vitamin C) 50/250 Tablet 1/0 5700/0

8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 50

10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1/0 1700/0

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 480
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan 0/0 0/0
13 Tablet
primaquin

14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 15

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % 1 15

15 Ampul
(sebagai HCl)

Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 2mg/10 1/0 12/0

16 Ampul
mg

17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1/1 0/150

18 Garam Oralit serbuk Kantong 0 0

19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 24

 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi 1/1 300/154
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi

22 Lidokain inj Vial 1 58

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-
24 Ampul 0 0
1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1000
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 6
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 160
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1000
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 300
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0/0 0/0
33 Salbutamol Tablet 0 0
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0 0
35 Simvastatin Tablet 1 1600
36 Siprofloksasin Tablet 1 900
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 30600
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1 300
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 22
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 31
44 Vaksin Polio Vial 1 28
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 26 April 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi
 ( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)
NIP : 19640111 200604 2 002
SKESMAS

: Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah

: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
: PuskesmasRijaliambon@gmail.com

KET

6
ode pelaporan

Ambon, 26 April 2022

nanggung Jawab Farmasi

t. Fatyun Ailatat, S.Farm)
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Mei 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAW
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.c

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0

2 Alopurinol Tablet 0 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 2400/900

4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 4000

5 Amoksisilin sirup Botol 1 60

Antasida tablet kunyah/ antasida 1/0 1300/0

6 Tablet/Botol
suspensi

Asam Askorbat (Vitamin C)

7 Tablet 1/0 3400/0
50/250

8 Asiklovir Tablet 1 1200

9 Betametason salep Tube 1 25

Deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1/0 500/0
tablet/deksametason injeksi

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 460

Dihidroartemsin+piperakuin 0/0 0/0

13 Tablet
(DHP) dan primaquin

14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 15

 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 1 15
15 Ampul
0,1 % (sebagai HCl)

Fitomenadion (Vitamin K) 1/0 12/0

16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg

Furosemid 40 1/1 0/150

17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)

18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600

19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 24

Kotrimoksazol (dewasa)
21 kombinasi tablet/Kotrimoksazol Tablet/Botol 1/1 300/154
suspensi

22 Lidokain inj Vial 1 58

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5

Metilergometrin Maleat injeksi 0 0

24 Ampul
0,200 mg-1 ml

25 Natrium Diklofenak Tablet 1 150

26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2

27 Oksitosin injeksi Ampul 1 6

 28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 100

29 Parasetamol 500 mg Tablet 0 0

30 Prednison 5 mg Tablet 0 0

31 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0

32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 77/27

33 Salbutamol Tablet 0 0

Salep Mata/Tetes Mata 0 0

34 Tube
Antibiotik

35 Simvastatin Tablet 1 1000

36 Siprofloksasin Tablet 1 600

37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 26600

38 Triheksifenidil Tablet 0 0

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1000

40 Zinc 20 mg Tablet 1 1000

41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0

42 Vaksin BCG Ampul 1 34

43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 22

44 Vaksin Polio Vial 1 64

45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan
 Ambon, 26 Mei 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
koan Ruko Batu Merah
un Ailatat,S.Farm
asRijaliambon@gmail.com
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JUNI 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0

2 Alopurinol Tablet 1 4100

3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3400/3500

4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 1200

5 Amoksisilin sirup Botol 1 50

Antasida tablet kunyah/ 1/0 4000/0

6 Tablet/Botol
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin C)

7 Tablet 1/0 4000/0
50/250

8 Asiklovir Tablet 1 1200

9 Betametason salep Tube 1 150
Deksametason 1/1 5000/20
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 440
Dihidroartemsin+piperakuin 0/0 0/0
13 Tablet
(DHP) dan primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 33
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 1 15
15 Ampul
0,1 % (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) 1/0 12/0
16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40 1/1 0/150
17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 48
 Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 400/125
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 58
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 2250
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 7
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 4
Parasetamol sirup 120 mg / 1 217
28 Botol
5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0 500
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 77/27
33 Salbutamol Tablet 0 0
Salep Mata/Tetes Mata
34 Tube 0 0
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1000
36 Siprofloksasin Tablet 1 700
37 Tablet Tambah Darah Tablet 0 0
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1000
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1000
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 34
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 22
44 Vaksin Polio Vial 1 64
Vaksin Campak/Vaksin 0/0 0
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 27 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi
 ( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)
NIP : 19640111 200604 2 002
uko Batu Merah

ambon@gmail.com