FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2023 Penanggung jawab farmasi :Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.
NAMA PUSKESMAS : MASALEMBU
ALAMAT : MASALEMBU No. HP : 082244431200
KABUPATEN : SUMENEP E-mail : iwultakiwulkiwul@gmail.com
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin 25mg Tablet 1
8 Asam Askorbat ( vitamin C ) Tablet 1
9 Asiklovir Tube 1
10 Betamitasone salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
23 Ketokonazol 200mg Tablet 1
24 Chlorpheniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 1
25 Lidokain inj Ampul 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Ampul 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Tablet 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 0
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Tablet 1
 35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube/Botol 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas 37

Petugas,

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.

NIP. 19900920 202012 2 003

KETERANGAN :
- : Nomor Urut
- : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- : Ketersediaan (Ada/Tidak) --> Ada = 1 ; Tidak Ada = 0
Penanggung jawab farmasi :Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN VAKSIN DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2023 Penanggung jawab farmasi : Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.
NAMA PUSKESMAS : MASALEMBU
ALAMAT : MASALEMBU No. HP : 082244431200
KABUPATEN : SUMENEP E-mail : iwultakiwulkiwul@gmail.com
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN VAKSIN PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA VAKSIN KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1
Jumlah item vaksin yang tersedia di Puskesmas 5

Petugas,

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.

NIP. 19900920 202012 2 003

KETERANGAN :
- : Nomor Urut
- : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- : Ketersediaan (Ada/Tidak) --> Ada = 1 ; Tidak Ada = 0
Penanggung jawab farmasi : Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2023 Penanggung jawab farmasi : Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.
NAMA PUSKESMAS : MASALEMBU
ALAMAT : MASALEMBU No. HP : 082244431200
KABUPATEN : SUMENEP E-mail : iwultakiwulkiwul@gmail.com
PROVINSI : JAWA TIMUR

PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA VAKSIN KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 3 4 5

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet 0

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet 0
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet 0
4 Kombinasi TLE Tablet 0
Jumlah item vaksin yang tersedia di 0
Puskesmas

Petugas,

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.

NIP. 19900920 202012 2 003

KETERANGAN :
- : Nomor Urut
- : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- : Ketersediaan (Ada/Tidak) --> Ada = 1 ; Tidak Ada = 0
A WULANDARI, S. Farm.