PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSEKESMAS MASALEMBU
JALAN KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

REKOMENDASI PENGADAAN ALAT KESEHATAN

PUSKESMAS : MASALEMBU
TANGGAL :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN VOLUME ALASAN PENGADAAN SISA STOK KET REKOMENDASI SIE KEFARMASIAN KA IFK
1 Alkohol 95% 100 ml Alkohol 95% 100 ml btl 120 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
2 Alkohol Swab Alkohol Swab box 25 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
3 Benang Catgut Plain 2/0+jarum Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs 48 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
4 Benang Catgut Plain 3/0+jarum Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 48 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 19
5 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs 48 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
6 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 48 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 4
7 IV Catheter 22G IV Catheter 22G pcs 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 50
8 IV Catheter 24G IV Catheter 24G pcs 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 50
9 IV catheter 26 G IV catheter 26 G pcs 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 50
10 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 50 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
11 Sarung Tangan Examination size L Sarung Tangan Examination size L pasang 2000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 1000
12 Sarung Tangan Examination Size M Sarung Tangan Examination Size M pasang 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 1500
13 Spuit/Alat Suntik 5 ml Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
14 Miss/ pisau bedah UKURAN 15 Miss/pisau bedah Ukuran 15 box 2 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
15 jarum heating 4/0 jarum heating 4/0 box 2 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
16
17
18
19
20

Plt Kepala Puskesmas

PJ FARMASI PUSKESMAS

HOLLILAH. A.Md.,Kep
NIP.19690715 199102 1 003 EKA SEPTIANA WULANDARI, S. FARM., APT.
NIP.19900920 202012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSEKESMAS MASALEMBU
JALAN KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

REKOMENDASI PENGADAAN OBAT DAN BMHP

PUSKESMAS : MASALEMBU
TANGGAL :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN VOLUME ALASAN PENGADAAN SISA STOK KET REKOMENDASI SIE KEFARMASIAN KA IFK
1 Aminophillin inj Aminophillin inj ampul 120 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
2 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml vial 240 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
3 Antasida DOEN suspensi Antasida DOEN suspensi botol 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500 IU/g + Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500 IU/g
4 Polimiksin 10000 IU/g + Polimiksin 10000 IU/g tube 240 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
5 Antihemoroid doen kombinasi Antihemoroid doen kombinasi supp 50 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
6 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 240 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
7 Asam Folat 1 mg Asam Folat 1 mg tablet 1,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
8 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml Asam Traneksamat inj 50 mg/ml tablet 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
9 Asetosal 80 mg / Miniaspi Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 1000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
10 Attapulgit Attapulgit tablet 1000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 150

Betametason krim 0.1% 5gram Betametason krim 0.1% 5gram

11 tube 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
12 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp 50 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg + Salbutamol 2,5 Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg + Salbutamol
13 mg / Combivent UDV 2,5 mg / Combivent UDV ampul 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
14 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 3,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema 5 Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema 5
15 tube 50 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
16 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 600 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
17 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 30 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
18 Etil Klorida Spray Etil Klorida Spray botol 24 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
19 Fenol Gliserol tetes telinga 10% Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
20 Furosemide injeksi 10 mg/ml Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
21 Furosemide 40 mg Furosemide 40 mg tablet 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
22 Ibuprofen 400 mg Ibuprofen 400 mg tablet 3,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas 200
23 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet 500 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
24 Kalsium Laktat 500 mg Kalsium Laktat 500 mg tablet 5,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
25 Kloramfenicol 250 mg Kloramfenicol 250 mg kapsul 1,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
26 Kloramfenicol Salep Mata 1% Kloramfenicol Salep Mata 1% tube 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
27 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
28 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
29 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml botol 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
30 Larutan infus D5 / Glukosa 5% Larutan infus D5 / Glukosa 5% botol 300 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2ml Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2ml
31 ampul 600 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
32 Metamizol inj Metamizol inj ampul 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
33 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 200 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
34 Oksigen 6 m ³ Oksigen 6 m ³ tabung 180 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
35 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol 300 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
36 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
37 Serum Anti Bisa Ular / SABU Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
38 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU vial 5 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
39 Thiamin HCl 50 mg Thiamin HCl 50 mg tablet 2,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
40 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks tablet 5,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
41 Eugenol Eugenol botol 5 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
42 Parasestamol 500mg Parasestamol 500mg tablet 5,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
43 Piracetam inj Piracetam inj ampul 100 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
44 Citicolin inj Citicolin inj ampul 150 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
45 GG tablet GG tablet tablet 1,000 Sebagai salah satu kebutuhan vital pada Pelayanan di Puskesmas
46

Plt Kepala Puskesmas

PJ FARMASI PUSKESMAS

HOLLILAH. A.Md.,Kep
NIP.19690715 199102 1 003 EKA SEPTIANA WULANDARI, S. FARM., APT.
NIP.19900920 202012 2 003