PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 63 TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CILINCING NOMOR 007.10/SK-RSUDCil/I/2018

TENTANG

DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN LASA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM CILINCING

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya melindungi pasien di Rumah Sakit

Umum Dearah Cilincing dari risiko pemakaian obat-obatan
dengan pengawasan tinggi (High Alert Medication) diperlukan
Daftar Obat High Alert Medication dan Daftar Obat LASA
b. Bahwa sehubungan dengan poin a di atas, telah disusun
Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di Rumah Sakit
Umum Dearah Cilincing
c. Bahwa sehubungan dengan poin b di atas, perlu menetapkan
Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di Rumah Sakit
Umum Dearah Cilincing
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD CILINCING TENTANG

DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

Kesatu : Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA/
NORUM di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA digunakan sebagai
acuan untuk melindungi pasien dari risiko pemakaian obat-obatan
dengan pengawasan tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah
Cilincing
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2 Maret 2020

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

SUZY FREUD
NIP. 1965120719900112001
 Lampiran I
Keputusan Direktur RSUD
Cilincing
Nomor : 63 TAHUN 2020
Tanggal : 2 Maret 2020

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

RSUD CILINCING

BENTUK
NO KELAS TERAPI NAMA ZAT AKTIF NAMA DAGANG
SEDIAAN
NaCl (Natrium NaCl (Natrium
Infus
ELEKTROLIT Klorida) 3% Klorida) 3% 500 mL
1
PEKAT Magnesium Sulfat MgSO4 40% 25 ML Injeksi
KCl 7,46 % KCl 7,46 % 25 mL Injeksi
Heparin Inviclot 5000 IU/mL Injeksi
2 ANTIKOAGULAN Warfarin 1 mg Tablet
Warfarin
Simarc 2 mg Tablet
Novorapid Flex Pen
Injeksi
100 IU/mL
Insulin Aspart
Apidra Solostar Pen
Injeksi
100 IU/mL
Levemir Flex Pen
3 INSULIN Injeksi
100 IU/mL
Insulin Detemir
Lantus Solostar Pen
Injeksi
100 IU/mL
Novomix Flex Pen
Insulin Mix Injeksi
100 IU/mL
Glibenclamid 2.5 mg,
Glibenclamid Tablet
5 mg
Glikuidon 30 mg Tablet
ANTIDIABETIK Glikuidon
4 Glurenorm 30 mg Tablet
SULFONILUREA
Gliklazide Gliclazid 80 mg Tablet
Glimepiride 1 mg, 2
Glimepiride Tablet
mg, 3 mg, 4 mg
Cetadop 200
Dopamin Injeksi
mg/5mL
5 INOTROPIK Dobutamin 250
Dobutamin Injeksi
mg/5mL
Digoksin Fargoxin 0.25 mg/mL Injeksi
ANASTESI DAN Regivel Spinal 0,5% Injeksi
6 Bupivacain
SEDASI Bupivacain Spinal Injeksi
 0,5%
Marcain Spinal
Injeksi
Heavy 0,5%
Fresofol 1% 20 mL Injeksi
Propofol
Propofol Lipuro 1% Injeksi
Ketamin Ketamin 100 mg Injeksi
Miloz 1 mg/ml Injeksi
Midazolam
Midazolam 1 mg/ml Injeksi
Icunes 100 mcg/mL Injeksi
Dexmedetomidine Precedex 100
Injeksi
mcg/mL
Lidokain Lidocain 2% Injeksi
Lidokain 20 mg +
Pehacain Injeksi
Adrenalin 12.5 mcg
Ephedrin Ephedrin 50 mg/mL Injeksi
Epinefrin Epinefrin 0,1% Injeksi
AGONIS
7 Vascon 1 mg/mL Injeksi
ADRENERGIK
Norepinefrin Norepinefrin 1
Injeksi
mg/mL
CAIRAN STERIL Water for Injection Water for Injection
8 Injeksi
IRIGASI > 100 mL 1000 mL

Atracurium Notrixum 10 mg/mL Injeksi

NEUROMUSKULAR
9 Noveron 10 mg/mL Injeksi
BLOKER Rocuronium
Roculac 10 mg/mL Injeksi

10 OKSITOSIK Oksitosin Oxytocin 10 IU/mL Injeksi

LARUTAN
11 Dextrose > 20% Dextrose 40% 25 mL Infus
HIPERTONIK
Amiodaron 50
12 ANTIARITMIA Amiodaron Injeksi
mg/mL
 DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
RSUD CILINCING

DAFTAR OBAT SOUND ALIKE (UCAPAN MIRIP)

AMLOdipine NIFEdipine
asam MEFENAMAT asam TRANEKSAMAT
ATORvastatin SIMvastatin
DOPAmin DOBUTAmin
ofloxacin LEVofloxacin
PEHAcain LIDOcain XYLOcain
PROPANolol BISOPRolol ATENolol
OMEprazole LANSOprazole
AMINOPhyllin AMITRIPTilin
cefoPERAZONE cefoTAXIME
THIAMphenicol CHLORAMphenicol
RANItidin LORAtadin
dimenhyDRINATE diphenhyDRAMINE
COTRIMoxazole CLOTRImazole
gliMEPIRID gliBENCLAMID gliCLAZID
PIROxicam MELOxicam

DAFTAR OBAT LOOK ALIKE (KEMASAN MIRIP)

Isoniazid 100 mg - Micardis 40 mg - Micardis 80 Glimepirid 2 mg - Glimepirid

Isoniazid 300 mg mg 3 mg

Ramipril 5 mg - Ranitidin Acarbose 50 mg - Acarbose Na Diklofenak 50 mg -

150 mg 100 mg Bisoprolol 5 mg
Pamol supp 125 - Pamol Oxytocin Inj - Metil
supp 250 Cendo polydex - Cendo xitrol ergometrin Inj

Flixotide - Ventolin
 NAMA OBAT SAMA KEKUATAN BERBEDA
Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
Acyclovir 200 mg Acyclovir 400 mg
Ibuprofen 200 mg Ibuprofen 400 mg
Amoxicillin 250 mg Amoxicillin 500 mg
Glimepirid 1 mg Glimepirid 2 mg Glimepirid 3 mg
Salbutamol 2 mg Salbutamol 4 mg
Meloxicam 7,5 mg Meloxicam 15 mg
Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
Piroxicam 10 mg Piroxicam 20 mg
Valsartan 80 mg Valsartan 160 mg
Acarbose 50 mg Acarbose 100 mg
Natrium diklofenak 25 mg Natrium diklofenak 50 mg
Methilprednisolon 4 mg Methilprednisolon 16 mg
Seretide Diskus 250 mcg Seretide Diskus 500 mcg
Symbicort 80 mcg Symbicort 160 mcg
Citicolin 125 mg/mL Inj Citicolin 250 mg/mL Inj
Alprazolam 0,25 mg Alprazolam 0,5 mg
Amoxicillin 125 mg/5 mL Amoxicillin 250 mg/5 mL
Diazepam Rectal Tube 5 Diazepam Rectal Tube 10
mg mg
Paracetamol Supp 125 mg Paracetamol Supp 250 mg
Allopurinol 100 mg Allopurinol 300 mg
Candesartan 8 mg Candesartan 16 mg
Clindamycin 150 mg Clindamycin 300 mg
Diltiazem 100 mg Diltiazem 200 mg
Gabapentin 100 mg Gabapentin 300 mg
Haloperidol 0,5 mg Haloperidol 5 mg
Isoniazid 100 mg Isoniazid 300 mg
Metformin 500 mg Metformin 850 mg
Micardis 40 mg Micardis 80 mg
Natrium Divalproex 250 mg Natrium Divalproex 500 mg
Olanzapin 5 mg Olanzapin 10 mg
Ondansetron 4 mg Ondansetron 8 mg
Risperidone 1 mg Risperidone 2 mg
Rifampicin 450 mg Rifampicin 600 mg
Cefixime 100 mg Cefixime 300 mg
Teofilin 150 mg Teofilin 300 mg SR
Warfarin 1 mg Warfarin 2 mg