FORMAT LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

I. IDENTITAS PELAPOR

NAMA :
ALAMAT :
KONTAK :

II. LAPORAN

JUDUL/JENIS LAPORAN :

TANGGAL LAPORAN :

KONTAK :

III. IDENTIFIKASI MASALAH

A. Obat Yang Diberikan
Nama Obat Jenis Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah Diberikan

B. Kondisi Pasien:

Belum Mengkonsumsi Obat

Telah Mengkonsumsi Obat

Apakah ada keluhan setelah mengkonsumsi obat?

Ya
Tidak
Deskripsi Keluhan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

IV. ANALISIS MASALAH

Penyebab kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Kesalahan Penulisan Resep

Ketidakjelasan Penulisan Resep
Kelalaian Petugas Farmasi
Lainnya…..

LAPANDEWA,…………..20..
Pelapor

( )
Nama/Ttd
 FORMAT LAPORAN

TINDAKLANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

I. IDENTITAS PELAPOR

NAMA :
ALAMAT :
KONTAK :

II. LAPORAN

JUDUL/JENIS LAPORAN :

TANGGAL LAPORAN :

KONTAK :

III. PENYELESAIAN MASALAH

Berdasarkan laporan tersebut, maka petugas mengambil langkah.……………………………….

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

LAPANDEWA,…………..20..
Petugas

( )
Nama/Ttd