PEMERINTAH KABUPATEN BUTOS SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPANDEWA
Jl. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm. Lapandewa@yahoo.com Kode Pos 93754
Telp. 085251236262 TAMBUNALOKO

FORM PENGGUNAAN OBAT DAN ALKES PERSALINAN

I. Identitas Pasien

Nama Pasien :
Umur :
Alamat/Kontak :
II. Daftar Obat & Alkes Yang Digunakan
JUMLAH CEKLIS PENGGUNAAN
NO NAMA OBAT/ALKES SATUAN
DISEDIAKAN Jumlah Ceklis
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Abocat No 18 Unit 2
2 Abocat No 20 Unit 2
3 Abocat No 22 Unit 2
4 Abocat No 26 Unit 2
5 Alkohol Botol 1
6 Amoxicillin Tab 500 mg Strip 1
7 Asam Mefenamat Tab 500 mg Strip 1
8 Cairan Dekstrosa 5% Botol 2
9 Cairan RL Botol 3
10 Dili Buah 1
11 FE Tab Strip 3
12 Handscoen Non Steril Pasang 3
13 Handscoen Steril No 7 Pasang 2
14 Handscoen Steril No 7,5 Pasang 2
15 Infus Set Anak Unit 2
16 Infus Set Dewasa Unit 2
17 Jarum Hakting 2/0 Buah 1
18 Jarum Hakting 3/0 Buah 1
19 Kapas Gulung Buah 1
20 Kasa Steril Buah 2
21 Nifedipin Strip 1
22 Oxitocyn Inj Ampul 3
23 Oxytetracycline S.M. Tube 1
24 Spoit 1 cc Buah 2
25 Spoit 2,5 cc Buah 2
26 Spoit 5 cc Buah 2
27 Underpads Buah 2
28 Vitamin A Caps Capsul 1
29 Vitamin C Tab 50 mg Strip 1
30 Vitamin K Inj Ampul 1
31 Methylergometrin Inj Ampul 1
32 Methylergometrin Tab Strip 1
33 Calsium Gluconas Ampul 1
34 MgSo4 20% Ampul 1
Lapandewa, ……………………..
Petugas

(…..…………..…………)