LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN BRIMOB

KLINIK PRATAMA PUSDIK BRIMOB

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO.RM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..............
Umur : ……………………....Tahun/ Laki-laki/ Perempuan*),
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….……………………..
: …………………………………………………………………………….……………..
Bukti Diri KTP/SIM : …………………………………………………………………………………….……..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk di lakukan tindakan medis berupa **) :............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya *, istri/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu saya*/ dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………..Tahun/ Laki-laki / Perempuan*),
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Di rawat di : …………………………………………………………………………………….....
Nomer Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas ,serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Watukosek,………………..........20……
Dokter Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

(………………………………) (…………………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

SAKSI-SAKSI
Perawat/Bidan Keluarga Pasien
Tanda Tangan Tanda Tangan

(………………………………) (…………………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

** Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkarilah dan coret yang lain