IV.

DRAFT TELUSUR WAWANCARA

STANDAR AKREDITASI KLINIK VERSI REVISI 3 BAB

Bab 1. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)

No Elemen Penilaian Ada Tidak Nilai

Standar TKK 3 Fasilitas & Keselamatan
1. Petugas paham penggunaan APAR
2. Proses evakuasi
3. Dengan PJ klinik dan PJ pengelola peralatan tentang
pemeliharaan dan kalibrasi alat medis

Bab 2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No Elemen Penilaian Nilai

Standar PMPK 1 Upaya PMKP
4. PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg proses pemilihan,
pengumpulan data, analisis, tinjut indicator mutu
5. PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg proses pemilihan,
pengumpulan data, analisis, tinjut indicator mutu
6. PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg proses pelaksanaan
FMEA

Standar PMPK 2 SKP

7. PJ klinik, dokter, perawat, PPA, petugas pendaftaran
ttg proses identifikasi pasien
8. Dokter, dokter gigi ttg proses penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety checklist pd Tindakan
operasi/Tindakan invasif
9. Staf klinik 5 momen kebersihan tangan
10. Petugas klinik bgmn assesmen pasien resiko jatuh
dan bgmn upaya meminimalisasi

Standar PMPK 3 PPI

11. Petugas koordinator PPI tentang monev implementasi
PPI
12. Pegawai klinik paham tata cara kebersihan tangan
(wawancara)

Bab 3. Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)

No Elemen Penilaian Nilai

Standar PKP 1 Hak Pasien dan Keluarga
13. Petugas pendaftaran: cara dan proses menjelaskan
hak dan kewajiban pasien, dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
14. Petugas pendaftaran: bagaimana bisa mengetahui
 bahwa pasien mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan kewajiban pas
15. Petugas pendaftaran, penanggung jawab klinik
tentang adanya pasien dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana memenuhi hak-hak
pasien bagai pasien dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus
16. Petugas pendaftaran, petgas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
17. Petugas pendaftaran, petgas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien atau keluarga
terhadap pelayanan di klinik
18. Petugas pedaftaran, petugas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan dan tindak lanjutnya

Standar PKP 2 Klinik melibatkan pasien dan

keluarga dalam proses asuhan
19. PPA: bagaimana menjelaskan pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya

Standar PKP 3 Penerimaan Pasien Klinik

20. Petugas pendaftaran: bagaimana proses pendaftaran
21. Petugas skrining: bagaiman cara melakukan skrining

Standar PKP 6 Promotif dan Preventif

22. PPA, Penganggung jawab klinik: pelayanan preventif
dan promotif apa saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya

Standar PKP 7 Pelayanan Pasien Resti &

Penyediaan Pelayanan Resti
23. PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang dilayanan,
apa saja pelayanan risiko tinggi yang disediakan,
bagaimana SOP-SOPnya, dan bagaimana proses

Standar PKP 8 Pelaksanaan Anestesi & Bedah

Klinik Pratama
24. PPA, Penanggung jawab klinik: bagaimana proses
pelayanan anestesi dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari petugas yang
melakukan

Standar PKP 9 Pelayanan Gizi

25. Petugas gizi dan perawat: proses pemesanan dan
distribusi dan pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal, bagaimana pencatatan
ketepatan waktu distribusi dan pemberian makanan
26. petugas gizi, perawat, dokter tentang edukasi
pembatasan diit pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

Standar PKP 10 Pemulangan dan tindak lanjut

perawatan
27. PPA: proses pemulangan pasien, dan penulisan
ringkasan pulang
28. PPA: Proses pemberian informasi/edukasi pada
pasien pulang

Standar PKP 11 Pelayanan Rujukan

29. PPA: bagaimana memastikan fasyankes yang dituju
dapat memenuhi kebutuhan rujukan pasien
30. PPA: proses penyampaian informasi rujukan dan
persetujuan rujukn
31. Penanggung jawab klinik: Proses transportasi pasien
jika dirujuk ke fasyankes lain

Standar PKP 13 Pelayanan Laboratorium

32. Penanggung jawab laboratorium: ketersediaan reagen
esensial dan bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya
33. Penanggung jawab laboratorium: bagaimana
pelaporan, pencatatan, dan tindak lanjut hasil lab
kritis
34. Peanggung jawab laboratorium: proses pelaksanaan
PMI dan PME dan pencatatannya

Standar PKP 15 Pelayanan Kefarmasian

35. Petugas farmasi: proses pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP
36. Petugas farmasi: proses kajian resep dan kajian
pemberian obat dengan benar
37. Petugas farmasi, perawat, dokter: proses rekonsilitasi
obat
38. Petugas farmasi, perawat, dokter: ketersediaan obat
emergensi, monitoring dan penggantiannya
39. Penangung jawab farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat narkotika,
psikotropika
40. Penanggung jawab farmasi: bagaimana penyimpanan
dan penggunaan obat high alert
41. Penanggung jawab farmasi: bagaimana penanganan
obat kadaluarsa atau rusak
42. Penanggung jawab farmasi: bagaimana monitoring
dan pencatata efek samping obat
43. Penanggung jawab farmasi, dokter: apa yang
dilakukan jika terjadi medication error
44. Pennggung jawab klinik, petugas farmasi: obat-obat
darurat medis yang tersedia, dan apa yang dilakukan
agar pasien dapat memperoleh obat yang dibutuhkan