Checklist Elemen Penilaian Penyelenggaraan

Kesehatan Perorangan (PKP)

I. PKP 1. Hak Pasien & Keluarga

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti klinik mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
1. Dokumen bukti klinik telah
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
2. Bukti petugas menjelaskan tentang hak
dan kewajiban pasien berserta
keluarganya.
1. Dokumen bukti petugas telah
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien berserta
keluarganya
2. Observasi & wawancara dengan
petugas tentang cara menjelaskan
hak & kewajiban pasien berseta
keluarganya
3. Pasien mengerti & memahami hak dan
kewajibannya
1. Dokumen bukti bahwa pasien
mengerti & memahami hak &
kewajibannya.
2. Wawancara dengan pasien apakah
pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajiban.
4. Pemenuhan hak pasien berkebutuhan
khusus atau dalam kondisi khusus.
1. SPO tentang pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
2. Observasi dan wawancara kepada
petugas dan pasien terkait proses
pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
5. Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan pelayanan
bagi pasien atau keluarga
Ada tidak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.
1. SPO penanganan keluhan /
 complain

2. Dokumen bukti tindak lanjut

keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
3. Observasi ketersediaan media atau
sarana untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien atau
keluaraga.
4. Wawancara pasien terkait
penanganan keluhan.
5. Dokumentasi pengaduan dan tidak lanjut
yang telah dilakukan
1. Dokumen bukti pengaduan & tindak
lanjut yang telah dilakukan.
2. Wawancara kepada petugas /
manajemen klinik tentang proses
tindak lanjut pengaduan.

II. PKP 2. Klinik Melibatkan Pasien & Keluarga Dalam Proses Asuhan
No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti persetujuan pelaksanaan tindakan
kedokiteran & terdokumentasi di rekam
medis pasien
1. SPO persetujuan tindakan
kedokteran.
2. Dokumen bukti persetujuan tidakan
kedokteran & terdokumentasi di
rekam medik pasien
2. Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostic &
kemungkinan hasil asuhan yg diberikan.
1. Dokumen bukti pasien atau keluarga
mengetahui rencana asuhan,
diagnostic & kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan
2. Wawancara kepada pasien atau
keluarga apakah sudah mengetahui
rencana asuhan, diagnostic &
kemungkinan hasil asuhan yg
diberikan.

III. PKP 3. Akses Pasien Klinik

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Prosedur pendaftaran yang ditetapkan.
1. SPO Pendaftaran
2. Bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
regulasi yg ditetapkan.
1. Observasi terhadap pelaksanaan
 pendaftaran.
2. Wawancara dengan petugas &
pasien terkait pelaksanaan
pendaftaran.
3. Prosedur skrining yang ditetapkan
1. SPO Skrining
4. Bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan.
1. Dokumen bukti pelaksanaan
skrining
2. Observasi & wawancara petugas &
pasien terkait pelaksanaan skrining

IV. PKP 4. Pengkajian Pasien

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis
1. Bukti dokumen pengkajian pasien
oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis.
2. Melaksanakan observasi pengkajian
pasien oleh PPA.
2. Kajian awal sekurang-kurangnya memuat
data 1 – 5
Bukti pengkajian awal sekurang –
kurangnya memuat data :
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Rawat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT &
terdokumentasikan di rekam medik
1. Bukti pengkajian ulang yang dibuat
dalam CPPT & terdokumentasikan di
rekam medis

V. PKP 5. Rencana & Pemberian Asuhan

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti rencana asuhan oleh PPA &
terdokumentasi di rekam medis pasien
1. Dokumen bukti rencana asuhan
terintegrasi antar PPA (rencana
asuhan bersifat kolaboratif) &
terdokumentasi di rekam medis
pasien
2. Bukti pelaksanaan asuhan &
 terdokumentasi di rekam medik pasien
1. Dokumen bukti pelaksanaan asuhan
& terdokumentasi di rekam medis
pasien.
3. Bukti rencana asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan
1. Dokumen bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan
2. Wawancara dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan secara
berkala.

VI. PKP 6. Pelayanan Promotif & Preventif

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Ada pelayanan promotive & preventif
yang dilakukan secara berkala
1. Dokumen bukti pelayanan
promotive & preventif yang
dilakukan secara berkala.
2. Wawancara dengan pihak
manajemen klinik/petugas tentang
pelayanan promotive & preventif
termasuk Program Prioritas
Nasional yg disesuaikan dengan
pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
& Wasting/Kesehatan Ibu Anak, dll)
2. Bukti pelaksanaan & laporan
pelaksanaan program promotive &
preventif.
1. Laporan pelaksanaan program
promotive dan preventif (contoh
pelaporan TB/Stunting &
Wasting/HIV/Kesehatan Ibu Anak,
dll), disesuaikan dengan jenis
pelayanan di klinik

VII. PKP 7. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi & Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Penetapan pelayanan pasienrisiko tinggi
pada klinik.
1. Penetapan pelayanan pasien risiko
tinggi di klinik
2. Penetapan pelayanan risiko tinggi di
klinik.
2. Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi & pelayanan
risiko tinggi sesuai SPO yang ada.
1. SPO pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
 dan pelayanan risiko tinggi.
2. Dokumen bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan risiko tinggi.
3. Observasi & wawancara pada
petugas dan pasien terkait
pemberian pelayanan terhadap
pasien risiko tinggi & pelayanan
risiko tinggi

VIII. PKP 8. Pelayanan Anestesi & Bedah

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan
anestesi & bedah sesuai kebutuhan
1. SPO Pelayanan anestesi & bedah
2. Pelayanan anestesi & bedah dilakukan
oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku
1. Dokumen bukti bahwa pelayanan
anestesi & bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
2. Wawancara dengan manajemen
klinik, petugas anestesi & bedah
tentang kompetensi petugas
anestesi & bedah.
3. Jenis, dosis dan teknik anestesi &
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Dokumen bukti bahwa jenis, dosis
dan teknik anestesi & pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien.
4. Bukti pelaksanaan kajian pra bedah
1. Dokumen bukti pelaksanaan kajian
pra bedah.
5. Bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
1. Dokumen bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi
6. Bukti pemantauan & evaluasi paska
anestesi & bedah.
1. Dokumen bukti pemantauan &
evaluasi selama tindakan
pembedahan.
2. Dokumen bukti pemantauan &
evaluasi paska anestesi & bedah
IX. PKP 9. Pelayanan Gizi
No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan.
1. Dokumen penetapan petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan.
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan & kebutuhan
pasien
1. Dokumen rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan & kebutuhan pasien.
3. Distribusi pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal & pemesanan &
didokumentasikan
1. Dokumen bukti bahwa distribusi &
pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan.
2. Wawancara dengan petugas terkait
distribusi & pemberian makanan
yang dilakukan sesuai jadwal &
pemesanan.
4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien &
keamanan atau kebersihan makanan.
1. Dokumen bukti bahwa pasien
dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien &
keamanan atau kebersihan
2. Wawancara dengan pasien &
petugas terkait edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan.

X. PKP 10. Pemulangan & Tidak Lanjut Perawatan

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Dokter melaksanakan pemulangan &
menyusun rencana tidak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan.
1. Dokumen bukti bahwa dokter
melaksanakan pemulangan &
menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan.
 2. Bukti ringkasan pulang pasien dalam
rekam medis
1. Dokumen bukti ringkasan pulang
pasien dalam rekam medis.
3. Bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang
1. Dokumen bukti pemberian
informasi kepada pasien saat
pulang.
2. Wawancara kepada pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi
kepada pasien saat pulang.

XI. PKP 11. Pelayanan Rujukan

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Tata cara & prosedur rujukan pasien
1. SPO rujukan pasien
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien
1. Dokumen bukti bahwa klinik
memastikan fasyankes yang dituju
dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk
2. Wawancara dengan petugas terkait
tata cara merujuk pasien ke
fasyankes lain.
3. Pasien/keluarga memperoleh informasi
rujukan & memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien.
1. Dokumen bukti pemberian
linformasi pada pasien & keluarga
yang akan dirujuk.
2. Dokumen bukti persetujuan
pasien/keluarga saat dilakukan
rujukan.
3. Wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian
linformasi sebelum dilakukan
rujukan.
4. Sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap)
1. Observasi terkait sarana
transportasi yang digunakan untuk
merujuk pasien yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap)
 2. Wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap)
5. Daftar jejaring rujukan klinik
1. Dokumen jejaring rujukan klinik

XII. PKP 12. Rekam Medis

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti penyelenggaraan rekam medis
1. Dokumen bukti penyelenggaraan
rekam medis sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Bukti rekam medis diisi secara lengkap
oleh Professional Pemberi Asuhan (PPA)
1. Dokumen bukti rekam medis diisi
secara lengkap oleh PPA
3. Tata cara penyimpanan, peminjaman
dan pemusnahan rekam medis
1. Terdapat SPO tentang tata cara
penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis.
4. Bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien
1. Bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien
2. Observasi & wawancara terkait cara
klinik menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien.

XIII. PKP 13. Pelayanan Laboratorium

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Penetapan jenis – jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan
1. SK penetapan jenis – jenis
pelayanan laboratorium yang
disediakan
2. PJ. Laboratorium sesuai perundang –
undangan yg berlaku
1. Dokumen SK PJ Laboratorium sesuai
perundang – undangan yang
berlaku.
3. Menetapkan rentang nilai normal untuk
setiap jenis pemeriksaaan yang
disediakan.
1. Penetapan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan
4. Bukti reagensia essensial dan bahan lain
 tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya.
1. Reagensia essensial dan bahan lain
sesuai dengan jenis pelayanan yg
ditetapkan, pelabelan &
penyimpanannya.
5. Prosedur pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut hasil laboratorium.
1. Penetapan nilai kritis hasil
laboratorium.
2. SP pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut hasil laboratorium
kritis.
3. Dokumen bukti pelaksanaan
pelaporan, pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium kritis
4. Wawancara dengan petugas
laboratorium terkait pelaksanaan
prosedur pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut hasil laboratorium
kritis
6. Prosedur rujukan specimen dan/atau
pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
klinik.
1. SPO rujukan specimen dan/atau
pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan
oleh klinik.
7. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala
1. Dokumen bukti pelaksanaan PMI
dan PME secara berkala
2. Wawancara dengan petugas
tentang pelaksanaan PMI dan PME
secara berkala di klinik

XIV. PKP 14. Pelayanan Radiologi

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan
radiologi
1. SPO pelayanan radiologi
2. SK PJ pelayanan radiologi
2. Bukti pelayanan radiologi sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi
1. Dokumen bukti pelayanan radiologi
sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
 manajemen keamanan radiasi
2. Wawancara dengan petugas
tentang pelaksanaan pelayanan
radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi.

XV. Pelayanan Kefarmasian

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti pengelolaan dan pelayanan
sediaan farmasi BMHP dan alat
kesehatan oleh tenaga kemfarmasian
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. SK PJ Kefarmasian
2. Dokumen bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang – undangan
3. Observasi dan wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian di klinik
2. Daftar formularium obat klinik
3. Kebijakan dan/atau prosedur pengadaan
obat sesuai dengan regulasi
1. Prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi
4. Bukti dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat.
1. Dokumen bukti dilakukan
pengkajian resep dan pemberian
obat denagan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.
2. Observasi dan wawancara
pelaksanaan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat.
5. Bukti pemberian informasi obat dan
konseling oleh apoteker
1. Dokumen lbukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
apoteker
2. Observasi dan wawancara
pelaksanaan pemberian obat dan
konseling oleh apoteker
6. Bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap sesuai dengan peraturan
 perundang – undangan.
1. Dokumen bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang –
undangan.
2. Observasi dan wawancara petugas
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi
obat pada pelayanan rawat inap.
7. Obat emergensi pada unit – unit dimana
diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa.
1. Daftar obat emergensi yang
diperbaharui secara berkala
2. Dokumen bukti ketersediaan obat
emergensi pada unit – unit dimana
diperlukan, dan dapat diaksesuntuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setealh digunakan atau
bila kadaluarsa.
3. Observasi dan wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi pada
unit – unit dimana diperlukan.
8. Bukti penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi
1. SPO penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika
2. Daftar obat narkotika serta
psikotropika
3. Observasi dan wawancara terhadap
penyimpana dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika
9. Bukti penyimpanan obat high alert yang
baik, benar dana man sesuai regulasi
1. SPO penyimpanan obat termasuk
obat high alert yg baik, benar dan
aman sesuai regulasi
2. Dokumen bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
3. Observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
10. Kebijakan atau prosedur penanganan
obat kadaluarsa/rusak
1. SPO penanganan obat
kadaluarsa/rusak
2. Dokumen bukti penanganan obat
 kadaluarsa/rusak sesuai prosedur
3. Wawancara dengan petugas terkait
penanganan oabat kadaluarsa/rusak
11. Pencatatan dan pelaporan MESO
(Monitoring Efek Samping Obat)
1. Dokumen bukti pencatatan dan
pelaporan MESO (Monitoring Efek
Samping Obat)
2. Wawancara dengan petugas
tentang pencatatan dan pelaporan
MESO
12. Kebijakan dan/atau prosedur
pemantauan & pelaporan medication
error
1. SPO pemantauan medication error
2. Dokumen bukti pelaksanaan
peamantauan dan pelaporan
medication error di klinik.
3. Wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan, pemantauan dan
pelaporan medication error di klinik
13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
sebagai PJ pelayanan kefarmasian , ada
bukti bahwa klinik hanya mengelola obat
1. Dokumen bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang –
undangan
2. Observasi dan wawancara tentang
pengelolaan obat darurat medis di
klinik.