III.

DRAFT TELUSUR OBSERVASI

STANDAR AKREDITASI KLINIK VERSI REVISI 3 BAB

Bab 1. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)

No Elemen Penilaian Ada Tidak Nilai

Standar TKK 1 Pengorganisasian Klinik
1. Visi, misi dan tujuan klinik
2. bagan Struktur organisasi klinik

Standar TKK 3 Fasilitas & Keselamatan

3. Kondisi sarana
4. Upaya yg dilakukan utk menjaga keamanan dan
pengawasan akses, ada petugas jaga, CCTV di tempat
rawan
5. Proses pengelolaan B3 dan limbah B3, IPAL, tempat
sampah, shower, spil kit, tempat B3
6. Penempatan dan kondisi yang tepat / benar dan baik,
bukti pemeliharaan / ED
7. Jalur evakuasi, penanda sesuai regulasi, titik kumpul,
info safety briefing
8. Tidak ada orang / bekas rokok
9. Ada label bukti pemeliharaan, bukti kalibrasi
peralatan, kondisi peralatan laik operasional

Bab 2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No Elemen Penilaian Ada Tidak Nilai

Standar PMPK 2 SKP
10. Proses pelaksanaan identifikasi pasien
11. Penyimpanan dan pelabelan obat resiko tinggi / high
alert
12. Pelaksanaan kebersihan tangan pd pelayanan pasien
13. Upaya yg dilakukan mulai assesmen, sampai upaya
klinik utk mencegah pasien jatuh

Standar PMPK 3 PPI

14. Proses pelaksanaan kebersihan tangan sesuai 6
langkah, 5 momen, ketersediaan sarana kebersihan
tangan yg lengkap
15. SK PJ PPI, SK Program PPI di klinik
16. Proses pelaksanaan kewaspadaan transmisi
17. Pelaksanaan survailans
Bab 3. Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)

No Elemen Penilaian Ada Tidak Nilai

Standar PKP 1 Hak Pasien dan Keluarga
18. Bukti adanya media cetak atau media elektronik
yang berisi informasi hak dan kewajiban pasien
19. Adanya upaya untuk membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan memenuhi kewajiban
20. Tempat khusus untuk menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan, media untuk menampung
keluhan
21. Bukti tindak lanjut keluhan yang dapat diobservasi

Standar PKP 3 Penerimaan Pasien Klinik

22. Proses pendaftaran, cocokan dengan SOP
23. Proses pelaksanaan skrining

Standar PKP 4 Pengkajian Pasien

24. Proses kajian pasien dan pencatatannya dalam rekam
medis

Standar PKP 8 Pelaksanaan Anestesi & Bedah

Klinik Pratama
25. Proses anestesi dan proses tindakan bedah oleh
tenaga yang kompeten

Standar PKP 10 Pemulangan dan tindak lanjut

perawatan
26. Proses pemulangan pasien dan pencatatan ringkasan
medis dalam rekam medis

Standar PKP 11 Pelayanan Rujukan

27. Ketersediaan prasarana transportasi

Standar PKP 12 Rekam Medis

28. Tempat penyimpanan rekam medis dengan
pembatasan akses hanya oleh petugas yang
berwenang

Standar PKP 13 Pelayanan Laboratorium

29. Cocokkan kompetesi penanggung jawab lab dengan
profil kepegawaian, amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens
30. Proses pelaksanaan PMI, lihat dokumentasi
pelaksanaan PME
 Standar PKP 15 Pelayanan Kefarmasian ada tidak nilai
31. Proses pelaksanaan pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP
32. Proses pelaksanaan kajian resep dan proses
pelaksanaan kajian pemberian obat dengan benar
33. Proses edukasi pada waktu penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker
34. Proses pelaksanaan rekonsilitasi obat
35. Ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dengan segel khusus
36. Kesesuaian kartu stok dan obat yang ada. Tempat
penyimpanan obat narkotika, psikotropika
37. Peletakan dan pelabelan obat high alert
38. Ketersediaan obat darurat medis