KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Sub Bidang Rekam Medis adalah unit kerja yang menyelenggarakan pengelolaan data-
data rekam medis pasien yang mendapatkan layanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muhammadiyah Malang

Kebijakan rekam medis merupakan kebijakan yang menetapkan pengelolaan dokumen

rekam medis pasien Sub Bidang Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah
Malang.

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2. Petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etika umum dan menghormati hak pasien.
4. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan secara teratur dan kalibrasi
sesuai ketentuan yang berlaku.Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (keselamatan, dan Kesehatan Kerja).
5. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam kecuali unit – unit tertentu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.Untuk melaksanakan
koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal satu bulan sekali.
7. Semua unit wajib membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap oleh petugas TPP.
2. Pemberian 1 (satu ) nomor rekam medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
3. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu ≥ 10 menit/ pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
4. Proses pendaftaran pasien rawta inap memiliki waktu ≥ 15 menit/ pasien sesuai
dengan standar pelayanan minimal (SPM).
5. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke Bagian
Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal.
6. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
medis.
7. Mengupayakan pencapaian pengisian Informed Consent untuk pasien pre operasi
100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal.
8. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100 %
terisi lengkap dan setiap catatan dalam dokumen rekam medis harus bertandatangan
dokter yang merawat pasein yang bersangkutan.
9. Dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis
untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan/Dokumen Rekam Medis
pasien pulang.
10. Dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan
melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang
telah digunakan untuk pelayanan /Dokumen Rekam Medis pasien pulang.
11. pembentukan Panitia Rekam medis untuk melaksanakan riview pedoman kerja dan
program rekam medis secara berkala.
12. Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan
melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang
telah digunakan untuk pelayanan/Dokumen Rekam Medis pasien pulang.
13. Pemberian kode diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke
10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk
pelayanan/Dokumen Rekam Medis pasien pulang.
14. Pemberian kode tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke
9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk
pelayanan.
15. Setiap tenaga medis dan perawat dalam melengkapi pengisian harus memperhatikan
simbol dan singkatan yang telah di tentukan oleh rumah sakit.
16. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan
dan nama serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
17. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
bersangkutan.
18. Setiap pengambilan Dokumen Rekam Medis dari rak penyimpanan wajib
menggunakan tracer / pelacak / out guide.
19. Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen atau pembocoran
isi dokumen rekam medis.
20. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan dokumen rekam
medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari direksi Rumah Sakit dan
didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.

21. Petugas Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap
dan rawat jalan secara desentralisasi.
22. Petugas rekam medis melakukan pencegahan kerusakan dokumen rekam medis.
23. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24
jam.
24. Penyimpanan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah
Malang akan dilaksanakan sesuai ketentuan pasal Permenkes RI nomor
269/MENKES/PER/III/2008 yakni selama 5 (lima) tahun, kecuali untuk dokumen
rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal khusus akan ditetapkan tersendiri dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit.
25. Tata cara dan mekanisme penyimpanan dan pemusnahan dokumen rekam medis di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah Malang dilaksanakan berdasarkan buku
pedoman penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Muhammadiyah Malang.
26. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
27. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis in aktif yang sudah tersimpan di
dalam rak penyimpanan dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali
untuk resume dan surat keterangan kematian, Laporan Operasi, identifikasi bayi,
informed consent, dan Ringkasan masuk keluar.
28. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Rumah
Sakit , terhadap setiap pasien baru.
29. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila diminta
30. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada :
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda
tangani pasien
 c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
31. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data rekam medis menjadi
tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga kerahasiaannya.
32. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, dokumen rekam
medis tidak boleh dikirim/dibawa, tetapi cukup diberi salinan resume akhir saja,
33. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang di tanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu secara tertulis yang
menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka.
34. Guna kepentingan kerahasiaan rekam medis, hak akses rekam medis diberikan kepada
Direktur RSIA Muhammadiyah Malang, Komite Medik, Pejabat Setingkat kepala
bagian, DPJP, Praktisi kesehatan pemberi asuhan profesi.
35. Pengisian dokumen rekam medis dan memahami cara melakukan koreksin, hak akses
rekam medis diberikan kepada Direktur RSIA Muhammadiyah Malang, Komite
Medik, Pejabat Setingkat kepala bagian, DPJP, Praktisi kesehatan pemberi asuhan
profesi.
36. Apabila ada permintaan isi dokumen (dokumen laporan laboratorium dan radiologi)
dari pasien rawat inap, pasien terlebih dahulu harus menemui dokter yang
merawat/penggantinya untuk mendapatkan surat pengantar, baru petugas
laborat/radiologi dapat memberikan copy dokumen yang diperlukan, sedang dokumen
asli masih tetap disimpan oleh Rumah Sakit.
37. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan DRM setiap
peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas rekam medis dan mengisi
buku ekspedisi.
38. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)
39. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien Data Sosial pasien dan
Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
40. Rekam Medis Pasien di RSIA Muhammadiyah Malang Memuat Informasi yang
memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan, dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan diantara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manager
pelayanan pasien(MPP).
41. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
42. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun.
43. Setiap petugas diluar PP tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki akses langsung
dengan dokumen rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam medis.