PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

1/5

Ditetapkan

Direktur RS. Hj Bunda Halimah Batam

STANDAR TANGGAL TERBIT

PROSEDUR
OPERASIONAL
(Dr. dr. Ibrahim, SH, M. Sc, M. Kn,

M. Pd.Ked., Sp. KKLP.,FISQua)

PENGERTIAN Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat tentang
data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis,
penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
tindakan medis dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga
harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
TUJUAN Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas
pelayanan Kesehatan di RS Hj Bunda Halimah Batam.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur Rumah Sakit Hj Bunda Halimah Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Unit Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
PROSEDUR Kebijakan Umum
1. Peralatan di Instalasi Rekam Medis harus selalu dilakukan
pemeliharaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada

mutu dan keselamatan pasien.

3. Semua petugas Instalasi Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

4. Setiap petugas Instalasi Rekam Medis wajib meningkatkan

kompetensinya melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.

5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi

ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk
 PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

2/5

penggunaan alat pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada

pencegahan dan pengendalian infeksi.

6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar

prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati
hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien.

7. Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam untuk

pelayanan admission IGD dan Ruang Penyimpanan Berkas Rekam
Medis.

8. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan

rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.

10. Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern.

Kebijakan Khusus

1. Seluruh Pasien yang masuk Rumah Sakit Hj Bunda Halimah wajib

dilakukan identifikasi pasien.

2. Penulisan identitas pasien harus jelas, lengkap dan bisa dibaca.

3. Setiap pasien Rumah Sakit Hj Bunda Halimah memiliki satu nomor

Rekam Medis yang dapat digunakan berobat di Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Rawat Inap dan IGD.

4. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan di tempat yang sama / 1 rak penyimpanan (Sentralisasi).

5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan

Perawatan Pasien (Resume Medis) selambat lambatnya 14 ( empat
belas ) hari setelah pasien keluar rumah sakit ( KRS ).

6. Setiap pasien rawat jalan dibuatkan ringkasan perawatan pasien

PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

3/5

(resume medis) apabila pasien membutuhkan berkas resume medis

untuk kelanjutan perawatannya di rumah sakit diluar Rumah Sakit
Hj Bunda Halimah.

7. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan dan diberikan

Discharge Planning.

8. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus

harian.

9. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas

rekam medis.

10. Setiap pasien yang masuk ke RS Hj BundaHalimah dientry melalui

admission.

11. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan

pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
dan pinjaman menggunakan surat/ bon peminjaman.

12. Berkas Rekam medis adalah milik Rumah Sakit dan isi rekam medis
adalah milik pasien.

13. Kepala Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya

berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam
waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.

14. Kepala Instalasi Rawat Jalan bertanggung jawab atas kembalinya

berkas rekam medis pasien rawat jalan yang keluar perawatan dalam
waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.

15. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada

pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

4/5

tangan / paraf dan inisial nama.

16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan

pendistribusian berkas rekam medis.

17. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam

Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan dan dilakukan di Unit Rekam Medis.

18. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

19. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan

pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

20. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

21. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

22. Instalasi Rekam Medis RS Hj Bunda Halimah menerima kegiatan

magang mahasiswa terkait.

23. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan telah diberikan (fotocopi yang dilegalisir).
Permintaan data rekam medis wajib menggunakan surat kuasa dari
pasien dan atau permintaan resmi dan ditandatandatangani pejabat
yang berwenang. Dan pengeluaran berkas rekam medis terlegalisir
wajib menggunakan surat kuasa dari direktur rumah Sakit.

24. Dokter harus memberikan penjelasan (informasi medis) sebelum

dilakukan tindakan medis. Seluruh penjelasan atas tindakan medis
yang dilakukan harus dengan persetujuan pasien dan atau
 PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN

5/5

keluarganya.

25. Persetujuan dan penolakan pasien dan atau keluarganya atas tindakan
medis yang telah dijelaskan wajib menandatangani formulir informed
consent. Pada penandatanganan informed consent harus ada saksi.

26. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka

waktu 5 tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke
media elektronik).

27. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam

medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.

28. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang

dibentuk oleh manajemen Rumah Sakit Hj Bunda Halimah (tidak
dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri).

Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

UNIT TERKAIT