Nama : Andreo Gaferoh

Kelas : RMIK 3B

Matkul : Laboraturium Kelas - II

Dosen : Cika Hasanah Sst.Rmik.M.Mrs

RANGKUMAN

 Aspek Hukum Rekam Medis

 Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan
maupun pasien gawat darurat.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat
bermanfaat bagi pasien,dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun
memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang tidak berwenang menggunakannya.

 Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan yang Merawat
Berdasarkan UU Praktek Kedokteran no 29 pasal 46 ayat (1) bahwa setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat
rekam medis.
Dokter atau dokter gigi yang merawat bertanggug jawab akan kelengkapan dan
kebenaran isi rekam medis.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari,
dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat.

 Nilai Rekam Medis dilihat dari Beberapa Segi

Rekam medis berguna bagi pasien. Untuk kepentingan riwayat perkembangan
penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum
( medico legal ).
 Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan
pencatatan medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administrasi atas
diri pasien.
Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara
otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat secara otomatis
kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap
pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit.

 Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali isi rekam medis.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus
berpegang pada pedoman sebagai berikut :
 Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
 Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
 Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan
 Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan
masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukp apabila hanya
ditandatangani oleh seorang dokter saja.
 Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan
lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif
maupun yang negatif.
 Catatn perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisis
mengenai keadaan diri pasien, Frekwensi pencatatan dientukan oleh
keadaan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri.
 Hasil pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat
disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa
 Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter.
 Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani, dan
harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
 Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juka pendapat rekomendasinya
 Pada kasus perinatal dan persalinan catatan pada saay observasi dicatat
secara lengkap mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat
perinatal sampai masuk rumah sakit.
 Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar maka catatan observasi
dan pengobatan serta tindakan yang diberikan yang telah di tandatangani
oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit
 Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal.
Resume harus berisi ringkasan tentag penemuan penemuan, kejadian
 penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatan selanjutnya.
 Bila dilakukan otopsi diagnosis sementara / diagnosa anatomi, segera
dicatat, ( dalam waktu kurang dari 72 jam ), keterangan yang lengkap harus
dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien
 Analisa kulalitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.

 Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas
untuk kegiatan unit / bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak
file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis.

 Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik memiliki peranan penting dalam suatu rumah sakit. Untuk
memudahkan pengkoordinasian para staf medik dalam suatu instansi pelayanan
kesehatan, Direktur berserta wakil direktur medik membuat peraturan yang
akam mengatur para anggota staf medik dan membentuk komite khusus yang
diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medik rumah
sakit

 Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29
tentang praktek kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “ Dokumen
rekam medis sebagai mana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien
Sedangkn dalam UU RI Nomor 29 tentang praktek kedokteran pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa “ Rekam medis sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1)
harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan “

 Kerahasiaan RM dapat dibuka

Untuk kepentingan kesehatan pasien.
Memenuhi permintaan penegak hukum (atau perintah PN)
Permintaan, persetujuan pasien.
Permintaan instansi/ lembaga (sesuai aturan)
Kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis (tidak menyebutkan identitas)

 Kesimpulan
RM wajib dilakukan dalam Pelayanan kesehatan.
Rekam Medis milik sarana kesehatan
Isinya milik pasien (berkas Rekam Medis harus tetap berada di sarana kesehatan
)
 Pemberian Informasi Rekam Medis

 Infomasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak terkait antara lain :
Asuransi
Pasien / keluarga pasien
Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
Dokter lain yang merawat pasien
Untuk keperluan pengadilan

 Ketentuan – ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap
rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku :
Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
Rumah sakit mengunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien , kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan
bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaan
nya. Andaikata ada keragua-raguan di pihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak, dan persoalanya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujian khusus dari kepala
unit/instalasi rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah
sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa
persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit ( perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah)
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial rekam medis , apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi , namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
Permohonan permintaan informasi secara tertulis, permohonan informasi secara
lisan sebaiknya ditolak.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika psien tersebut secara
 mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan.
Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit , harus mempunyai surat kuasa dari pasien tersebut.
Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlau
bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
Rekam medis yang asli tudak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu.
Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan.
Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majkan tersebut tadi tanpa surat kuasa / pesetujuan tertulis dari pasien
atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu.

 Rekam Medis di Pengadilan

Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis sebagai bukti dalam
sidang di pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan prose yang wajar.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang
obyektif. Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan, oleh karena itu setiap
 rekam medis kita anggap sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.

 Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data / Informasi Rm Oleh

Penegak Hukum (Law Enforcement)

 Prinsip-Prinsip Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data / Informasi

Harus tetap menghormati hak-hak pasien.
Harus tetap menghormati konfidensialitas medik.
Dalam keadaan tertentu boleh mengesampingkan ke dua hal di atas, yaitu :
 Dalam keadaan memaksa.
 Dalam rangka melaksanakan undang-undang (misalnya UU Wabah).
Harus Mempertimbangkan Jenis Peradilan atau Jenis Kasusnya, yaitu:
 Peradilan Perdata (Kasus Perdata).
 Peradilan Pidana (Kasus Pidana).

 Pelepasan Informasi Medis {UU Praktik kedokteran Pasal 48 (2)}

Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan UU
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien

 Cara Melepas Isi Rekam Medis Kepada Pasien

Secara lisan.
Secara tertulis di atas lembar kertas tersendiri (dalam bentuk RESUME MEDIS
atau MEDICAL REPORT).
Dalam bentuk FOTOKOPI, yaitu :
 Fotokopi lengkap (full copy)  resume Medis
 Fotokopi sebagian (misalnya : hasil laboratorium saja).

 Cara Melepas Isi Rekam Medis Ke Pihak Ketiga

Pihak ketiga tersebut harus mengajukan permohonan secara tertulis (written
request) kepada RS.
Permohonan harus dilampiri ijin tertulis (written consent) dari pasien yang
menyatakan tidak berkeberatan data mediknya diserahkan kepada pihak ketiga
tersebut.
Jika syarat diatas dipenuhi, RS dapat memberikan secara lisan, tertulis atau
fotokopi langsung kepada pihak ketiga.
 Visum et Repertum

 Pengertian
Menurut lembar negara 350 tahun 1973: Suatu laporan medik forensik oleh
dokter atas dasar sumpah jabatan terhadap pemeriksaan barang bukti medis
(hidup/mati) atau barang bukti lain, biologis (rambut, sperma, darah), non-
biologis (peluru, selongsong) atas permintaan tertulis oleh penyidik ditujukan
untuk peradilan.

 Dasar Hukum
Pasal 186: Keterangan ahli adalah apa yang seorang ahli nyatakan di sidang
pengadilan.
Pasal 187(c): Surat keterangan dari seorang ahli yang dimuat pendapat
berdasarkan keahliannya mengenai sesuatu hal atau sesuatu keadaan yang
diminta secara resmi daripadanya.
Kedua pasal tersebut termasuk dalam alat bukti yang sah sesuai dengan
ketentuan dalam KUHAP.

 Pembagian Visum et Repertum

VeR hidup
 VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak
memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak
menghalangi pekerjaan korban.
 VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena
korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga
menghalangi pekerjaan korban.
 VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan
sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa.
VeRjenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan
pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme
kematian.
Ekspertise, yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian
tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan
lain-lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan
merupakan VeR.

 Susunan Visum et Repertum

Pembukaan, ditulis ‘pro justicia’ yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri
atas sebagai pengganti materai.
Pendahuluan, bagian pendahuluan berisi:
 Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai
jam, tanggal, dan tempat
 Pernyataan dokter, identitas dokter
  Identitas peminta visum
 Wilayah
 Identitas korban
 Identitas tempat perkara
Pemberitaan, pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa:
 Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran
 Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain
 Untuk ahli bedah yang mengoperasi ? dimintai keterangan apa yang
diperoleh. Jika diopname ? tulis diopname, jika pulang ? tulis pulang
 Tidak dibenarkan menulis dengan kata-kata latin
 Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk
mencegah pemalsuan.
 Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri-ciri,
sifat, dan keadaan luka.
Kesimpulan, bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang
hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan
penyebabnya.
Penutup, bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama
terang dokter yang membuat.

 Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et Repertum

Pihak yang berhak meminta Ver:
 Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat
negara untuk menjalankan undang-undang.
 Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II.
 Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang telah lewat.
 Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C.
Syarat pembuat:
 Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut)
 Di wilayah sendiri
 Memiliki SIP
 Kesehatan baik
Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk
membuat VeR korban hidup, yaitu:
 Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.
 Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui
korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos.
 Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter.
 Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter.
 Ada identitas korban.
 Ada identitas pemintanya.
 Mencantumkan tanggal permintaan.
 Korban diantar oleh polisi atau jaksa.
 Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk
membuat VeR jenazah, yaitu:
 Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.
 Harus sedini mungkin.
 Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar.
 Ada keterangan terjadinya kejahatan.
 Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki.
 Ada identitas pemintanya.
 Mencantumkan tanggal permintaan.
 Korban diantar oleh polisi.

 Asuransi

 Persyaratan Untuk Memperoleh Santunan Jasaharja

Laporan polisi + sket gambar + copy SIM + STNK + KTP
KTP Ahli Waris
Surat Keterangan Ahli Waris dari Kelurahan (pasien atau korban meninggal)
Surat Nikah / Akta Nikah
Akta Kelahiran / Ijasah / Raport Korban
Surat keterangan belum menikah untuk korban dari instansi berwenang
Kartu Keluarga
Surat kematian dari rumah sakit atau kelurahan yang dilengkapi dengan
keterangan pemakaman
Nomor rekening tabungan korban atau ahli waris
Keterangan kesehatan korban dari dokter, rumah sakit atau puskesmas
Kuitansi asli biaya perawatan dan pengobatan dari dokter, rumah sakit,
puskesmas.
Kwitansi pembayaran biaya perawatandan pengobatan diatas Rp. 250.000 (dua
ratus lima puluh ribu rupiah ) pakai materai Rp. 3.000. diatas Rp. 1000.000
( satu juta ) pakai materai Rp.6000.-