KEBIJAKAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

1. Setiap pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat secara tertulis dengan lengkap dan jelas
atau secara elektronik.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Semua profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan dengan lengkap dan benar serta dilengkapi dengan
tanda tangan / paraf dan inisial nama
5. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang tidak lengkap, akan
dikembalikan ke ruangan masing-masing dimana pasien terakhir diberikan
pelayanan.
6. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.
7. Pencatatan rekam medis pasien harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan sesuai ketentuan rumah sakit.
8. Penulisan tindakan dan diagnosis harus sesuai dengan buku ICD IX CM dan ICD X
yang diterbitkan oleh WHO
9. Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan/atau tenaga
kesehatan tertentu (seluruh PPA) bertanggung jawab atas catatan dan dokumen
yang dibuat pada rekam medis.
10. Kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan satu kali tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter
Gigi Spesialis dan/atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
11. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit sedangkan isi rekam medis milik
pasien yang diberikan dalam bentuk resume medis atau dicopy oleh :
a. Pasien itu sendiri
b. Orang yang diberi kuasa/persetujuan tertulis.
12. Rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian.
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan.
13. Direktur dan Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis dan Rekam Medis tidak dibenarkan dibawa keluar dari rumah sakit, kecuali
atas permintaan pengadilan.
14. Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
15. Rekam medis pasien dan data serta informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak sepanjang waktu.
16. Waktu pengembalian berkas rekam medis sebagai berikut :
a. Rawat jalan (termasuk pasien ODC), hemodialisa, fisioterapi selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam dan dikembalikan dalam keadaan terisi
lengkap.
b. Rawat inap selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam sejak pasien keluar
rumah sakit dan dikembalikan dalam keadaan terisi lengkap.
17. Setiap informasi yang bersifat medik tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah
sakit, kecuali atas izin pimpinan rumah sakit.
18. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP).
19. Persetujuan dan Penolakan tindakan Medis (Informed Consent) dilakukan pada
pasien rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan tindakan medis.
20. Nama pasien tidak dikenal yang tidak mempunyai identitas resmi ditulis dengan
nama Mr. X dan Mrs.Y, serta alamat pasien ditulis bardasarkan alamat penanggung
jawab atau pihak berwajib yang mengantar.
21. Penggunaan simbol, singkatan dan definisi pada rekam medis sesuai dengan
ketetapan direktur.
22. Semua petugas yang berhubungan dengan berkas rekam medis wajib menjaga dan
memelihara berkas
23. Berkas rekam medis yang tebalnya melebihi 4 cm haruspisahkan ke map lain
dengan diberikan tanfa volume berdasarkan jumlah map dan waktu kunjungan
beserta resume pasien akan diletakkan pada halaman depan.
24. Dokter DPJP membuat dan melengkapi resume ketika pasien pulang.
25. Adapun praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien adalah DPJP, dokter
konsulen yang dikonsulkan, perawat dan dokter kepala instalasi, dokter ruangan
dan dokter jaga.
26. Peminjaman berkas rekam medis hanya bisa diberikan kepada yang memliliki akses
untuk kepentingan pengobatan pasien sedangkan kepentingan lain harus sesuai
aturan pinjaman dan tercatat pada buku peminjaman pada saat jam kerja.
27. Berkas rekam medis tidak boleh diakses dimanapun dan oleh siapapun kecuali yang
memiliki akses terhadap rekam medis.
28. Bagian Rekam Medis berhak menolak siapapun yang masuk ke ruangan
penyimpanan berkas rekam medis.
29. Badan - badan sosial mengetahui isi data sosial dari rekam medis dan informasi
medisnya diperlukan surat persetujuan tertulis dari pasien yang bersangkutan.
30. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
31. Permohonan secara lisan tidak diperbolehkan (ditolak), karena cara permintaan
rekam medis harus tertulis.
32. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu, yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang sedang dalam perawatan mereka.
33. Untuk keperluan riset rekam medis pasien diperbolehkan keluar dari Bagian Rekam
Medis dengan seizin dari Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga.
34. Resume medis pasien penerima kerja, tidak dapat diberikan kepada pemberi kerja
tanpa surat kuasa dari pasien walaupun untuk keperluan biaya berobat.
35. Surat kuasa dari pasien hanya berlaku pada periode tertentu sesuai waktu/tanggal
yang tertulis pada surat kuasa.