MANAJEMEN REKAM

MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN

ENMIATI CIBRO
OSHIN NELLA NABABAN
HARRY MANALU
SAVERIUS SILALAHI
 MANAJEMEN REKAM
MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

ENMIATI CIBRO
OSHIN NELLA NABABAN
HARRY MANALU
DAVID SAPUTRA PURBA
REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, Tindakan medis lain pada sarana pelayanan Kesehatan untuk
rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta ( permenkes nomor 209 /
MENKES / PER / III / 2008).
 PENGELOLAN INFORMASI REKAM
MEDIS
Informasi Rekam Medis adalah laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas Rekam Medis yang
dirahasiakan dan tidak boleh disebar luaskan kepada pihak – pihak yang tidak berwenang seperti hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien, diagnosa, dan identitas pasien (pada
beberapa keadaan).
Informasi Rekam Medis terdiri dari :
• Informasi Medis, merupakan catatan yang terdapat di dalam berkas Rekam Medis seperti hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, observasi, dan wawancara dengan pasien.
• Informasi non Medis, berupa identitas pasien seperti nama, alamat, umur, serta informasi lain yang
mengandung nilai Medis.
PENGELOLAAN
1. Setiap informasi yang bersifat Medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit Umum Serenapita, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengizinkan. Pegawai rumah sakit
harus menjaga setiap informasi yang bersifat Medis yang dimiliki rumah sakit.
2. Rumah sakit tidak boleh menggunakan Rekam Medis yang dapat membahayakan pasien, kecuali jika
Rumah Sakit Umum Serenapita akan menggunakan Rekam Medis tersebut bila perlu untuk melindungi
atau mewakili dari tuntutan hukum.
3. Badan – badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari Rekam Medis apabila mempunyai alasan –
alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data Medis, tetap diperlukan surat persetujuan
dari pasien yang bersangkutan dan dokter yang merawat.
4. Yang dapat mengakses informasi kesehatan pasien setiap saat dalam rangka pelaksanaan pekerjaannya
adalah dokter umum , dokter spesialis , dokter spesialis gigi yang merawat pasien , dokter jaga Instalasi
Gawat Darurat, dokter jaga ruangan , tenaga-tenaga kesehatan dan non kesehatan Rumah Sakit Umum
Serenapita.
5. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawat.
6. Permintaan informasi mengenai catatan kesehatan diri pasien sendiri harus secara tertulis.
7. Informasi Rekam Medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya
bila pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekatnya kecuali jika terdapat ketentuan lain dalam
peraturan. Surat kuasa harus ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan Rekam Medis. Pengesahan
untuk pemberian informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi Medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.
8. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, harus disertai surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
9. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien yang dirawat di Rumah sakit Umum Serenapita harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
10. Rekam Medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa
khusus tertulis dari pimpinan Rumah Sakit.
11.Rekam Medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari rumah sakit, kecuali jika
diperlukan seusai ketentuan yang telah ditetapkan.
12. Dengan persetujuan tertulis dari pimpinan Rumah Sakit, pemakaian Rekam Medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
13.Bila suatu Rekam Medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan foto statik Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai Rekam Medis yang asli tersebut kembali
PANDUAN PERLINDUNGAN KERAHASIAN

Pelepasan informasi pasien tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam hal menegakkan hukum atas perintan
pengadilan.
c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri misalnya dalam hal permintaan surat keterangan
medik untuk mengajukan klaim biaya perawatan kepada : asuransi, perusahaan yang bekerja sama
dengan Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu , Program jaminan pemerintah (PT Jasa
Raharja, BPJS Kesehatan).
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
 KEAMANAN DAN KERAHASIAN

1. Berikan map / sampul pada setiap rekam medis pasien.

2. Serah terima rekam medis harus menggunakan buku serah terima.
3. Pantau setiap rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
4. Ganti map / sampul rekam medis yang sudah rusak.
5. Rapihkan (assembling) setiap rekam medis yang baru pulang dari rawat inap maupun rawat
jalan.
6. Simpan setiap rekam medis sesuai dengan system yang telah diterapkan di RSU Serenapita.
7. Semua tenaga rekam medis wajib menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien.
MENGAKSES INFORMASI KESEHATAN PASIEN

1. Pasien/keluarga inti (suami/ istri, kakak/adik dan orang tua) meminta informasi kepada petugas
tentang pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan atau atas perintah pengadilan / keperluan
klaim asuransi.
2. Mengisi formulir persetujuan pelepasan informasi rekam medis bermaterai dan menuliskan berkas
apa saja yang diperlukan.
3. Petugas administrasi menyerahkan copy dokumen rekam medis dan formulir klaim asuransi yang
telah diisi oleh dokter penanggung jawab kepada pihak terkait.
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Penyimpanan adalah upaya untuk menjaga keamanan DRM dari kehilangan dan kerusakan serta menjaga kerahasiaan informasi
yang terkandung di dalamnya.
1. Sistem penyimpanan
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Serenapita adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara DRM rawat jalan dan rawat inap dalam satu map. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
2. Sistem penjajaran
Sistem penjajaran DRM menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka
berurutan yaitu Straight Numerical Filling (SNF). Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan.
Contoh : No RM 50 93 26

50 93 26

angka pertama angka kedua angka ketiga

(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits)

PERMINTAAN DATA DAN INFORMASI REKAM
MEDIS
1. Proses menyediakan data dan informasi rekam medis yang diminta untuk kepentingan penelitian, audit,
tulisan ilmiah, epidemologi, asuransi dan lain-lain, baik oleh pihak praktisi medis, management, jajaran
departemen kesehatan maupun umum.

2. Data dan informasi biasa berupa resume medis, hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium,
rontgen, rekam medis lengkap dan lain-lain atau data dan informasi yang sudah diolah atau ditabulasi.

3. Untuk peminjaman rekam medis dengan tujuan melengkapi rekam medis atau melengkapi laporan
kasus, peminjaman bisa dilakukan langsung ke petugas peminjaman rekam medis dan dilakukan di
tempat pada jam kerja
 KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis Rawat Inap yang kembali ke Unit Rekam Medis kemudian diassembling, sambil
menyortir rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, kemudian dicatat dalam buku pasien
keluar dan kelengkapan isi rekam medis.

2. Rekam medis yang lengkap kemudian di koding.

3. Rekam medis belum lengkap diberi slip permohonan kelengkapan isi rekam medis, sesuai dengan
kekurangan-lengkapan isi rekam medis, kemudian dikembalikan ke ruangan masing-masing.

4. Untuk mencatat kelengkapan isi rekam medis, dokter yang merawat diberikan tenggang waktu
2x24 jam setelah pasien pulang dirawat, dan melengkapi di Unit Rekam Medis.
 KOREKSI PENULISAN REKAM MEDIS

Koreksi dan penulisan rekam medis adalah Tata cara penulisan dan koreksi bila terjadi kesalahan penulisan oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya.
1. Penulisan nama harus terbaca jelas ditulis dengan huruf cetak atau kapital
2. Pencatatan menggunakan tinta warna hitam untuk tenaga medis, warna biru untuk non medis.
3. Semua catatan atau tulisan dalam rekam medis harus dapat dibaca dan lengkap
4. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
5. Bila terjadi kesalahan penulisan, kalimat yang salah dicoret 1 kali dan diparaf diakhir coretan tersebut. Pencoretan kesalahan
penulisan harus bisa dibaca ulang.
6. Koreksi penulisan yang benar, dilakukan setelah paraf professional pemberi asuhan (PPA).
7. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut
harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medic pasien, dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang
memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut.
PENGKODEAN REKAM MEDIS

Pembuatan Kode (coding) adalah Suatu kegiatan pengkodean berkas rekam medis untuk mempermudah
pengelompokan penyakit, tindakan/operasi dan penyebab kecelakaan, dengan menggunakan ICD 10
untuk pengkodean penyakit dan ICD 9 CM digunakan untuk mengkode Tindakan. Proses pengkodean
DRM sebagai berikut :
1. Petugas koding menerima rekam medis yang sudah diassembling
2. Petugas koding membaca diagnosa penyakit, operasi, penyebab kecelakaan dan penyebab kematian
3. Petugas koding memberi kode penyakit, pembedahan/operasi, sebab kecelakaan dan penyebeb kematian
dengan menggunakan ICD 10 dan ICD 9 CM secara manual
4. Petugas koding menulis kode-kode tersebut pada lembaran rekam medis, ringkasan masuk dan keluar.
5. Petugas Koding menyerahkan rekam medis yang sudah dikoding ke
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

• Sistem Informasi Manajemen (SIM) Rumah Sakit memiliki peran sentral dalam
menyelenggarakan operasional dan manajemen efisien di lingkungan pelayanan
kesehatan. Fungsinya mencakup berbagai aspek, mulai dari manajemen data pasien,
penjadwalan pelayanan, hingga pengelolaan inventaris dan keuangan. SIM RS
memfasilitasi pencatatan dan pemeliharaan rekam medis elektronik, memungkinkan
koordinasi yang baik antar unit, serta menyediakan alat bagi rumah sakit untuk memantau
dan mengelola stok obat, peralatan medis, dan aset fisik lainnya.
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
UMUM SERENAPITA
PENANGGULANGAN WAKTU HENTI (DOWN TIME) SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
RUMAH SAKIT (SIMRS) YANG TIDAK TERENCANA DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

1. Petugas SIMRS menginformasikan ke seluruh pengguna sistem informasi bahwa sistem data sedang berhenti (downtime) Petugas IT
melakukan pengecekan kepada komputer server yang berada diruang server apakah dalam kondisi bekerja dengan baik atau tidak, dan
infromasi melalui grup WhatsApp rumah sakit.

2. Berkolaborasi dengan pihak vendor SIMRS dan Petugas IT melakukan pengecekan koneksi Jaringan dan IP Address pada Unit/Instalasi
yang bermasalah.
3. Petugas SIMRS segera melakukan analisa penyebab permasalahan dan melaporkan permasalahan masuk dalam kategori yang mana.
4. Petugas menentukan kategori penyelesaian permasalahan, jika termauk kategori ringan maka penyelesaian kurang dari 15 menit. Jika
termasuk kategori berat maka proses penyelesaian lebih dari 15 menit.
5. Petugas menginformasikan kepada seluruh pengguna sistem informasi manajemen rumah sakit hasil analisa permasalahan dan
perkiraan waktu penyelesaian.
6. Petugas SIMRS memberikan instruksi untuk melakukan pencatatan buku secara manual kepada setiap unit mengacu pada laporan
7. Menginformasikan ke seluruh pengguna sistem informasi manajemen rumah sakit jika permasalahan sudah diselesaikan.
THANK YOU