AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No Dokumen : SOP/VIII/UKP/60/I/2019

No Terbitan : 02

SOP No. Revisi : 02

Tgl. Terbit : 03 Januari 2019

Halaman :1-2

UPTD
Dr. ENDRI SUJATI
PUSKESMAS
NIP.19701028 200212 1 008
SUMOWONO

1.Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama
pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
4. Rekam medis pasien Puskesmas Sumowono disimpan dalam bentuk personal
folder.
5. Tracer adalah alat untuk pengendalian akses dokumen rekam medis.
2.Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis.
3.Kebijakan

4.Referensi Permenkes No. 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medik

5.Langkah – 1. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien.
Langkan/Prose 2. Petugas pendaftaran menulis tanggal, nomor rekam medis, nama pasien dan
dur unit pelayanan yang dituju pada tracer.
3. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pasien dengan tracer.
4. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, maka
petugas pendaftaran akan menanyakan nama alamat sesuai KTP dan tanggal
lahir.
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mengisi
tracer dan bertanya kepada pasien unit pelayanan yang akan dituju.
6. Petugas mencari dokumen rekam medis di rak penyimpanan sesuai nomor
rekam medis.
7. Petugas pendaftaran mengambil lembar status lembar status pasien yang akan
diperiksa ( warna merah muda untuk pemeriksaan umum, Warna putih form
ordotogram untuk pemeriksaan gigi, warna putih blangko ibu hamil untuk
 pemeriksaan ibu hamil, warna putih format KB untuk pelayanan KB).
8. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa di dalam lembar status
rekam medis.
9. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi nomor rekam
medis, nama, tanggal lahir, alamat dan unit pelayanan yang dituju.
10. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang
bertugas di unit pelayanan yang dituju.
11. Petugas unit rawat jalan dan rawat inap (dokter, perawat, bidan) yang
bertigas melaksanakan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan kepada pelanggan serta konsultasi dan edukasi.
12. Petugas unit rawat jalan dan rawat inap (dokter, perawat, bidan) yang
bertigas menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa, asuhan
keperawatan dan pengobatan , konsultasi dan edukasi serta perawatan lebih
lanjut di dalam rekam medis dan di dalam buku register masing-masing unit
pelayanan yang ada.
13. Petugas unit rawat jalan dan rawat inap menyerahkan rekam medis
pelanggan kepada petugas pendaftaran.
14. Petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan isi dokumen rekam medis.
15. Petugas pendaftaran menyimpan dokumen rekam medis ke dalam personal
folder jika sudah lengkap, jika belum lengkap dikembalikan kepada unit
pelayanan yang melayani untuk dilengkapi.
16. Petugas pendaftaran menyimpan dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan sesuai dengan urutan nomor penyimpanan personal folder.

6.Unit Terkait  R. Pendaftaran

 R. PemeriksaanUmum
 R. Pemeriksaan Gigi
 R. KIA
 R. IGD
 R. Rawat Inap