RM RI.

04

CLINICAL PATHWAY
BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
SMF PENYAKIT ANAK RSU SERENAPITA SIDIKALANG TAHUN 2024
RSU
SERENAPITA
Nama Pasien : J.Kela Umur : Berat badan : g Tinggi Badan : cm No Rekam Medis
min
DIAGNOSA AWAL: Kode ICD 10 RENCANA RAWAT :
BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH 4 Minggu
R.RAWAT Tgl Masuk/ Keluar Lama Rawat Kelas
AKTIVITAS (Minggu)
PELAYANAN MINGGU RAWAT 1 MINGGU RAWAT 2 MINGGU RAWAT 3 MINGGU RAWAT 4
MS 1 MS 2 MS 3 MS 4
DIAGNOSA
UTAMA BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH
PENYERTA -
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan
Sp.A { } Sp.A { } Sp.A { } Sp.A { }
Dokter
Ballard score
KONSULTASI -
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
KGD {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Elektrolit {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
CRP {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Bilirubin {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Foto Thoraks {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Foto Polos {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Abdomen
USG Kepala {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
AGD {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Echo {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Tindakan
Oksigenase {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
CPAP {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Light Therapy {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Perawatan rutin
 Rawat tali pusat {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
 Inkubator { + } { - } { + } {-} {+} {-} {+} {-}
 Pemasangan
{+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
OGT
 KMC {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Obat – Obatan
Dextrose 10% tts/mnt tts/mnt tts/mnt tts/mnt
/Larutan 4:1
Tetes mata
gentamisin {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}

Antibiotik : {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}

Inj. Ampisilin
100mg/kgBB/dosis
(3 hari pertama)

Inj.
Cefotaxim/Ceftriax
on
50mg/kgBB/dosis
(hari ke 4-7)
Inj. Aminophilin
4mg/kgBB/kali
(hari ke 1-7)

Inj. Gentamisin
2,5mg/kgBB/dosis
(hari 1-7)

Inj. Metronidazole
15mg/kgBB (hari
ke 1) selanjutnya
7,5mg/kgBB

Inj. Meropenem
20mg/kgBB/dosis
Inj. Dexametasone
0.1-0.25mg/kgBB/ {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
dosis
Inj. Asam
Traneksamat
{+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
10-15mg/kgBB/
dosis
Nystatin {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif
( ) ( ) ( ) ( )
Thermogulasi tidak Thermogulasi tidak Thermogulasi tidak Thermogulasi tidak
efektif ( ) efektif ( ) efektif ( ) efektif ( )
Resti Depisit nutrisi Resti Depisit nutrisi Resti Depisit nutrisi Resti Depisit nutrisi
( ) ( ) ( ) ( )
Resiko tinggi infeksi ( Resiko tinggi infeksi ( Resiko tinggi infeksi ( Resiko tinggi infeksi (
) ) ) )
Resti tinggi gangguan Resti tinggi gangguan Resti tinggi gangguan Resti tinggi gangguan
integritas kulit ( ) integritas kulit ( ) integritas kulit ( ) integritas kulit ( )
NUTRISI Puasa Puasa Puasa ASI
Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring Tirah Baring Tirah Baring
HASIL/OUTCOME
 Sianosis {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
 Febris {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
 Sesak {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
 Perdarahan {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
 Hiperbilirubine
{+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
mia
 Hipotermia {+} {-} {+} {-} {+} {-} {+} {-}
Pendidikan / 1.Diagnosa Kerja 1.Diagnosa 1.Rencana Pemulangan
Rencana 2.Partisipasi Perawatan 2.Partisipasi Perawatan 2.Kesehatan Pribadi
pemulangan 3.LOS 3.Kesahihan Diagnosa 3.Kesehatan Lingkungan
4.Kemungkinan Diagnosa
Lain
Nama Perawat Diagnosa Akhir KODE ICD 10 Jenis KODE ICD 9 CM
Utama : BBLSR
Penyerta : -
DPJP TTD Sp.A