CLINICAL PATHWAY

KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Jiwi BB : 54 Kg No. RM : 083193

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 154 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 12 April 1966 Tgl.Masuk 20-2-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 24-2-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Prolong Fever Kode ICD : Rencana Rawat 5 Hari
Komplikasi : PPOK Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Kamah BB : 43 Kg No. RM : 083827

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 164 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 8 Mei 1975 Tgl.Masuk 14-1-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 20-1-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Hipertensi Gr 2 Kode ICD : Rencana Rawat 5 Hari
Komplikasi : Tak ada Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Captropil (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Ny. Kaminah BB : 38 Kg No. RM : 029238

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 142 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 11 Januari 1958 Tgl.Masuk 03-1-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 07-1-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 4 Hari
Penyakit Penyerta : Pneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 4 Hari
Komplikasi : Tak ada Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Kartono BB : 65 Kg No. RM : 085781

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 156 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 8 Mei 1986 Tgl.Masuk 05-2-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 10-2-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Pneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 6 Hari
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Murji BB : 53 Kg No. RM : 083376

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 158 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 18 Juni 1968 Tgl.Masuk 11-3-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 16-3-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Pneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 6 Hari
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Narso BB : 43 Kg No. RM : 070404

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 148 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 29 Agustus 1982 Tgl.Masuk 14-3-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 20-3-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Pneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 7 Hari
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Pardi BB : 67 Kg No. RM : 083723

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 169 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 15 juli 1974 Tgl.Masuk 22-3-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 24-3-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : B20 Kode ICD : Rencana Rawat 4 Hari
Komplikasi : Pneumonia Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Sumaji BB : 51 Kg No. RM : 057756

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 165 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 21 Oktober 1958 Tgl.Masuk 14-1-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 20-1-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Bronkopneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 5 Hari
Komplikasi : Tak ada Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Suwadi BB : 68 Kg No. RM : 029238

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 142 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 17 febuari 1980 Tgl.Masuk 08-1-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 13-1-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 6 Hari
Penyakit Penyerta : Efusi Pleura Kode ICD : Rencana Rawat 4 Hari
Komplikasi : Tak ada Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Ny. Tonah BB : 45 Kg No. RM : 083750

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 146 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 15 juli 1974 Tgl.Masuk 17-3-2023 Jam 10.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 22-3-2023 Jam 14.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : 5 Hari
Penyakit Penyerta : Pneumonia Kode ICD : Rencana Rawat 6 Hari
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : III/BPJS KIS
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-) Melalui IGD

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Melalui Poli

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-) (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Visite harian/ Follow
up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Atas Indikasi/
Emergency
Rekonsiliasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Program PPK
latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-) (+)(-) Edukasi Gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
masuk dan hari ke 5
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Konseling Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Oksigen 3 l/mnt (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

IVFD RL 1000 cc/24 jam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi Antibiotik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

b. Obat TB Kombipak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

KDT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Varian

Ranitidin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Salbutamol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

MP 62.5mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat rasional (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-) (+)(-) Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-) (+)(-)
PPK
kembali normal
Varian
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-) (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-) (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-) (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Ahmad Khotim BB : 56 Kg No. RM : 083506

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 168 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 19 April 1992 Tgl.Masuk 14-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 14-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Alfiandra BB : 44 Kg No. RM : 049039

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 140 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 13 Januari 2000 Tgl.Masuk 10-2-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 10-2-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Kamah BB : 44 Kg No. RM : 082819

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 140 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 13 Januari 1978 Tgl.Masuk 10-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 10-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. M. Ainun Rofiq BB : 55 Kg No. RM : 083539

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 160 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 12 Desember 1975 Tgl.Masuk 11-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 11-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Muhammad S BB : 45 Kg No. RM : 082050

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 146 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 22 Agustus 1978 Tgl.Masuk 06-2-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 06-2-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Ny. Musrofah BB : 55 Kg No. RM : 083579

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 160 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 12 Agustus 1977 Tgl.Masuk 2-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 2-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Poeno BB : 44 Kg No. RM : 082822

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 140 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 14 Mei 1988 Tgl.Masuk 10-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 10-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Sunaji BB : 48 Kg No. RM : 083750

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 146 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 20 April 1988 Tgl.Masuk 04-2-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 04-2-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : ny. Sundari BB : 38 Kg No. RM : 082184

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 140 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 22 Mei 2002 Tgl.Masuk 09-2-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 09-2-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY
KSM PARU RSUD PLOSO

Tuberculosis Paru

Nama Pasien : Tn. Suryanto BB : 45 Kg No. RM : 083362

Jenis Kelamin : Laki Laki TB : 165 Cm Rujukan : Ya / Tidak
Tanggal Lahir : 27 september 1976 Tgl.Masuk 22-3-2023 Jam 07.00 :
Diagnosa Masuk RS : Dyspneu Tgl.Keluar 22-3-2023 Jam 12.00 :
Penyakit Utama : TB Paru Kode ICD Lama Rawat : Rawat Jalan
Penyakit Penyerta : - Kode ICD : Rencana Rawat Rawat Jalan
Komplikasi : - Kode ICD : R. Rawat/ kelas : Rawat Jalan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

RJ 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD (+)(-)

MEDIS
Dokter Spesialis (+)(-) Rawat Jalan

b. ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, (+)(-)

KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, status fungsional, risiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP (+)(-)
PENUNJANG
BGA, SE (+)(-)

FOTO RO THORAX (+)(-)

SPUTUM TCM (+)(-)

EKG (+)(-)

SGOT / SGPT (+)(-)

HIV RAPID TEST (+)(-)

3. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP (+)(-) Rawat Jalan

Dokter non DPJP/dr. Ruangan (+)(-)

Rekonsiliasi Obat (+)(-)

4. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS TB PARU (+)(-)

5. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi dan (+)(-) Program PPK

latihan selama perawatan
Managemen nutrisi (+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

6. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis (+)(-) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi (+)(-)
kebutuhan dan juga
Informed Consent (+)(-) berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Diet Lunak tinggi kalori tinggi protein (+)(-)
KONSELING GIZI
c. EDUKASI Posisi dan aktivitas (+)(-) Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pencegahan resiko cedera (+)(-)
terintegrasi oleh
Bantuan melaksanakan aktivitas (+)(-) pasien atau keluarga
sehari-hari
(+)(-)

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat (+)(-) Meningkatkan

kepatuhan pasien
Konseling Obat (+)(-) meminum /
menggunakan obat
7 .TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

a. TINDAKAN Nebulisasi (+)(-) Varian

b. Obat TB Kombipak (+)(-) Varian

KDT (+)(-)

c. OBAT LAIN Paracetamol 500 mg (+)(-) Varian

Vitamin B6, B12 (+)(-)

Salbutamol (+)(-)

(+)(-)

9. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi (+)(-) Monitor

Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN a. Monitoring tanda-tanda vital (+)(-)
pasien
b. Monitoring kecukupan cairan (+)(-)

c. Monitoring gaya hidup (+)(-)

d. Aktifitas dan toleransi (+)(-)

c. GIZI Monitoring asupan makan (+)(-) Sesuai dengan

masalah gizi dan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (+)(-)
tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat (+)(-) Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat (+)(-)

Obat rasional (+)(-) Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi
sesuai hasil
monitoring
12. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal (+)(-)

Pemeriksaan fisik dan penunjang (+)(-)

kembali normal
Intake baik, mobilisasi baik (+)(-)

13. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan (+)(-) Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan (+)(-)
LANJUTAN Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare
Ringkasan Pasien Pulang (+)(-)
saat pulang.

Jombang
Mengetahui,
Kepala Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hera Agustina,S.kep.Ns dr. Asep Tri Handoko Sp.P

Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan