RUMAH SAKIT MATA SOLO

Cek List Pemantauan ILO/IDO

Nama :
Tanggal Operasi : Tgl lahir :
OD/OS : No RM :

Operator :

Jenis Operasi ILO / IDO Keterangan

No Tgl Phaco Ecce + Post Op Post Op Post Op Post Op Post Op
+ Iol Iol H+1 H+7 H+14 H+30 H+90

Keterangan :
Bila ada kejadian ILO / IDO beri tanda ( √ )
Bila tidak ada kejadian ILO / IDO beri tanda ( - )
 RUMAH SAKIT MATA SOLO
Cek List Pemantauan Phlebitis

Nama :
Tgl lahir :
No RM :

Tanggal Lokasi Tanggal Nilai

No Keterangan
Pasang Infus Pemasangan Lepas Infus (PIVAS)

Keterangan Nilai PIVAS :

Skor 0 : Tidak ada rasa sakit / tanda-tanda phlebitis
Skor 1 : Nyeri / kemerahan disekitar penusukan infus
Skor 2 : Nyeri, pembengkakan, kemerahan disekitar vena penusukan dan vena teraba
Skor 3 : Nyeri, pembengkakan, indurasi, kemerahan sepanjang vena ≥ 3 cm dari lokasi
penusukan, ada pus
Skor 4 : Semua tanda-tanda di atas dan ada kerusakan jaringan

perawat

( )