PPI.

2
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO
No RM :
FORMULIR MONITORING PEMAKAIAN IV CHATETER PERIFER Nama:
Ruang : ……………….. Tanggal Lahir:
Harap diisi atau tempelkan stiker jika ada
Tgl. MRS : ………………..
Diagnosa : ………………..
Tanggal Total
Lokasi Pemasangan Item Pencegahan Phlebitis Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
□ Median Cubiti Pasang
□ Cephalic Lepas
□ Metacarpal Cuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik
□ Brachilic Pemasangan dengan Teknik Aseptik
□ Median Antebrachial Disinfeksi kulit dengan alkohol 70%
□ ……………………… Teknik Aseptik saat injeksi / sambung infus set
Kondisi IV dressing baik (bersih, fiksasi baik, transpara
No. IV Chateter Infus terpasang sesuai standar
□ 26 □ 20
TANDA / SKALA PHLEBITIS
□ 24 □ 18
□ 22 □ 16 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan, tidak
0 bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak
ada pengeluaran cairan
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan
Jenis Cairan 1a < 2,5 cm, tidak ada pengerasan dan tidak
ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan <
2,5 – 4 cm, bengkak ≤ 2,5 cm tidak ada
□ Isotonis 1b
pengerasan dan tidak ada pengeluaran
Nyeri
cairanlokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,
bengkak < 7,5 cm, garis
□ Hipertonis 2 kemerahan/pengerasan yang meluas
sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,
dan tidak ada pengeluaran cairan
bengkak > 7,5 cm, garis
□ Hipotonis 3 kemerahan/pengerasan yang meluas
sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,
dan tidak ada pengeluaran cairan
bengkak > 7,5 cm, garis
□ Lain-lain 4 kemerahan/pengerasan yang meluas
sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi
dan ada pengeluaran cairan yang purulen
Isi kolom dengan tanda