PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No.11 Telp. (0323) 324619
Kecamatan Tambelangan Kab.Sampang
Kode Pos (69253) Email: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

Monitoring Phlebitis NO RM :
(Pemasangan Infuse & Chateter) NAMA : L/P
TGL. LAHIR :
FORMULIR MONITORING PEMAKAIAN IV CHATETER PERIFER

Ruang :
Bulan/tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Tanggal Total
Lokasi Pemasangan Item Pencegahan Phlebitis Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)
 Median Cubiti Pasang
 Cephlalic Lepas
 Metacarpal Cuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik
 Brachilic Pemasangan dengan teknik aseptik
 Median Antebrachial Disinfeksi kulit dengan alkohol 70%
 …..................... Teknik aseptik saat injeksi/sambung infus set
kondisi IV dressing (bersih, fiksasi baik, transparan)
No. IV Chateter Infus terpasang sesuai standar
 26  20 Tanda / Skala Phlebitis
Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan, tidak
 24  18
0 bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada
 22  16
pengeluaran cairan
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5
1a cm, tidak ada pengerasan dan tidak ada
no. IV Chateter pengeluaran cairan
nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5-
 Isotonis 1b 4cm, bengkak £ 2,5 cm tidak ada pengerasan
dan tidak ada pengeluaran cairan
 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm, bengkak <
7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang
 Hipertonis 2
meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik
insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang
 Hipotonis 3
vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada
pengeluaran cairan
Nyeri Lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm, bengkak
>7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang
 Lain-lain 4 meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik
insersi, dan ada pengeluaran cairan yang
purulen

Isi kolom dengan tanda (V) bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda (-) bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala £ 2) saat memakai IV
chateter, hubungi IPCN
observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus. Sebelum diserahkan tiap awal
bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung/dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula perhitungan angka kejadian phlebitis
Jumlah pasien phlebitis Dibuat oleh, Mengetahui,
x 1000
Jumlah hari pemasangan infus

IPLCN Kepala Ruangan