Ruang :

Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Lokasi Item Pencegahan
Pemasang Phlebitis
an 1 2 3 4 5
Pasang
Median Cubi
Cephlalic Lepas
Metacarpal Cuci tangan sebelum
prosedur aseptik
Brachilic Pemasangan dengan
teknik aseptik
Median AnteDisinfeksi kulit dengan
alkohol 70%
.................. Teknik aseptik saat
injeksi/sambung infusbaik
Kondisi IV dressing set
(bersih, fiksasi baik,
No. IV ChateterInfus terpasang sesuai
standar
26 2 Tanda / Skala
24 1 Phlebitis
22 1

Tidak ada
nyeri, tidak
ada
kemerahan,tid
ak bengkak,
tidak ada
pengerasan
dan tidak ada
pengeluaran
0. cairan
Jenis Cairan Tidak ada
nyeri, tampak
sedikit
kemerahan <
2,5 cm,tidak
ada
pengerasan
1a. dan tidak ada
pengeluaran
cairan
 Nyeri lokasi
IV, tampak
sedikit
Isotonis 1b. kemerahan <
2,5 - 4cm,
bengkak
2,5 tidak ada
pengerasan
dan tidak ada
pengeluaran
cairan

Nyeri lokasi
IV, kemerahan
4-7,5
cm,bengkak <
Hipertonis 2 7,5 cm, garis
kemerahan/pe
ngerasan
yang meluas
sepanjang
vena < 7,5 cm
dari titik
insersi, dan
tidak ada
pengeluaran
cairan

Nyeri lokasi
IV, kemerahan
4-7,5
cm,bengkak >
Hipotonis 3 7,5 cm, garis
kemerahan/pe
ngerasan
yang meluas
sepanjang
vena > 7,5 cm
dari titik
insersi, dan
tidak ada
pengeluaran
cairan
 Nyeri lokasi
IV, kemerahan
4-7,5
cm,bengkak >
Lain-lain 4 7,5 cm, garis
kemerahan/pe
ngerasan
yang meluas
sepanjang
vena > 7,5 cm
dari titik
insersi, dan
ada
pengeluaran
cairan yang
purulen
Isi kolom dengan tanda () bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda (-) bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan bera
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denomin
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Formula penghitungan angka kejadian phle
 RU
Jl. WR.Supratman N

Formulir Monitoring Pe

6 7 8 9 10 11 12 13
da kolom yang tersedia

at pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.

emasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
 RUMAH
Jl. WR.Supratman SAKITTelepon
No 10 Malang LAVALETTE MALANG
(0341) 470805 Fax. (0341) 470804
SIDOARJO Kode Pos 61215

mulir Monitoring Pemakaian IV Chateter Perifer (Phlebitis)

Tanggal
14 15 16 17 18 19 20 21
Dibuat oleh,

IPCLN
22 23 24 25 26 27 28 29
 Total
Keterangan
30 31 (hari)
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

Jl.
WR.Supra
tman No
10
Telepon
(0341)
470805
Fax.
(0341)
470804

SIDOARJO
Kode
Pos 61215

FORMULIR MONITORING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

Ruang :
Periode :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
BUNDLE PRTANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
Hari Mulai Tirah Baring Total
Hari Terakhir Tirah Baring Total
Cuci tangan 5 momen
Melaksanakan prosedur secara aseptik
Head Of Bed 30
Mobilisasi dini (miring kanan kiri)
Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Peralatan dibersihkan / didisinfeksi sebelum digunakan
Kamar perawatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38C)
Hipotermia (< 36,5C)
Leukositosis ( 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<60x/mnt)
Tachikardi (>120x/mnt)
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB / KULTUR
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda () bila sesuai kriteria, b
Formula penghitungan angka kejadian HAP
8 9 10 11 12 13 14 15
bila sesuai kriteria, beri tanda (-) bila tidak sesuai kriteria.
16 17 18 19 20 21 22 23
Nama : ............................. (L/P)

Tgl Lahir : ......................................

No. RM : .....................................

24 25 26 27 28 29 30 31
TOTAL HARKETERANGAN
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG
Jl. WR.Supratman No 10 Malang Telepon (0341) 470805 Fax. (0341) 470804
FORMULIR MONITORING INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tanggal MRS :
Diagnosa :
PRE OPERATanggal MRS
//
(Isi tgl/bln/thn)
Tanggal Operasi
//
Diagnosa :

ASA Score
1 2 3 4
DURANTE OKualifikasi Dokter Bedah
Spesialis
Associate Specialist
Konsultan
...............................
Prosedur Operasi
LSCS
Appendictomy
Abdominal Hysterectomy
ORIF
Explorasi CBD
.........................................
Lama Operasi
/
Jam/Menit

ASA Scoring :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi.
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan.
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan
aktivitas.

POST OPERTindakan

Rawat Luka
Dressing : Transparan
Kassa Hypavix
Teknik Aseptik
Buang cairan/membuka drain
Aff drain
 Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam ( 38C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Luka Terbuka/Dehiscens
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi /pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI/ILO
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda ( ) pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi
Superfisial
Dalam (Fascia/Otot)
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol k
4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infe
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring.
Formula penghitungan angka kejadian SSI
 Nama : .................................... (L/P)

Tanggal Lahir : ..........................................

No. RM : ..........................................

Berat Badan
kg

Merokok
Ya Tidak
Albumin

...............mg/dl
5
Jenis Operasi
Elektif
Darurat

Ruang Operasi
1 1 5
2 2 6
3 3 7
4 4 8

Operasi Karena Trauma

Ya
Tidak

Hari Post Operasi

1 2 3 4 5 6
 Organ/Rongga

ngan . Jika px kontrol ke Poliklinik, diisi oleh perawat Poliklinik

lkan pada IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) di masing-masing unit
www.cdc.gov

membuka traktus
nitourinarius
m drainase tertutup.
a traktus respiratorius,
................ (L/P)

.................................

......................

Gula Darah
> 200 200

Suhu Tubuh Pasien

38C < 38C
Penyakit Saat Ini
DM GGK

Hipertensi NA
Klasifikasi Luka
Bersih
Bersih Kontaminasi
Kontaminasi
Kotor
Multiprosedur dgn insisi
yang sama

Ya
Tidak

Sirkulasi Udara OK
x / jam

4. Pasien ada gangguan sistemik

5. Pasien ada gangguan berat, dil
tindakan dapat meninggal dala

Beri tanda () sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda (-) jika
7 8 9 10 11 12 13 14
Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
Sal Gastrointestinal
Sal.genital perempuan
 Steroid Jangka Panjang
Ya Tidak

Riwayat Radioterapi
Ya Tidak
Pencukuran Waktu
Clipper Pukul : /
Silet jam/menit
NA
Tekanan Udara
(+) (-)

Suhu Ruang OK

Air Count OP
........... CFU/m3

a gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa.

a gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan
dapat meninggal dalam 24 jam.

ala. Beri tanda (-) jika tidak ditemukan gejala

15 16 17 18 19 20 21 22
 Intra-Abdominal Sendi / Bursa
Endokardium Peri/miokardium

3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem tra

ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luk
insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan
infeksi atau perforasi viseral.
 Skrining MRSA
Ya Tidak
Hasil : (+) (-)
Mechanical Bowel
Ya Tidak
Mandi Sebelum Op
Chlorhexidine bodywash
Sabun Lain
NA
Jamur AC
(+) (-)

Kelembaban Ruang OK

...... %

Jumlah Staf
.. Orang

Keterangan (Isi info pe

23 24 25 27 28 29 30

Drain : Tertutup

Aff Oleh : Perawat

 Jenis Antibiotik : .........

Sendi / Bursa Vaginal Cuff

Peri/miokardium ..

uka semua sistem traktus kecuali

erforasi) baru dan luka trauma dan

an hilangnya jaringan dan tampak

 Penyakit Infeksi Lain
Infeksi kulit Infeksi mulut/gigi
Infeksi mata Infeksi THT
Infeksi paru Infeksi GI tract
.......................
Profilaksis
Ya, Nama Obat : .....................
Dosis : ...........Diberikan jam :........
Tidak
Implant
Ya, Jenis : ..
Sterilisasi CSSD :
Ya Tidak

Indikator Instrumen/Alat Steril

Internal
External

Disinfeksi Kulit
Chlorhexidine
Povidone iodine
Antibiotik Tambahan Saat Op
Ya, Nama Obat : ...................
Dosis : ...........
Tidak

eterangan (Isi info penting / Beri tanda )

rain : Tertutup Terbuka

ff Oleh : Perawat Dokter

enis Antibiotik : ................................
 Infeksi mulut/gigi
Infeksi THT
Infeksi GI tract

NA

Tidak ada

Alkohol 70%
................

Pukul : ..........
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

Jl.
WR.Supra
tman No
10 Malang
Telepon
(0341)
470805
Fax.
(0341)
470804

SIDOARJO
Kode
Pos 61215

Formulir Monitoring Pemakaian CVC (Central Venous Catheter)

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Lokasi Item Pencegahan IAD Tanggal
(Infeksi Aliran Darah 1 2 3 4 5
SubclaviPasang
JugularisLepas
FemuraliCuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik
CephalicPemasangan dengan teknik aseptik (Maksimum Barier) *
.Disinfeksi kulit dengan Chlorhexidin 4%
Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing (set)
No. CVC Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik, transparan)
12 4 Infus terpasang sesuai standar
7 3 Spoel : PZ heparin
5 ..GEJALA IADP
a. Kuman pada kultur darah**
Jenis CVC b. Demam 38C
4 lumen Hipothermi 36C
3 lumen Hipotensi
2 lumen Apneu
1 lumen Bradicardi
* Menggunakan tutup kepala, masker, baju operasi, duk besar steril dan sarung tangan steril
** Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda () bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda (-) bila tdk ditemukan gejala p
Bila ditemukan kriteria IADP (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infek
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Tot
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Formula penghitungan angka kejadian IADP

Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov

 Nama : .....................................(L/P)

Tanggal Lahir
: .............................................

No. RM :..............................................
6 7 8 9 10 11 12 13

ng tangan steril

dk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia

aat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN
sien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
tung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
14 15 16 17 18 19 20 21
Dibuat oleh,

IPCLN
22 23 24 25 26 27 28 29
 Total Keterangan
30 31 (hari)
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

Jl.
WR.Supra
tman No
10 Malang
Telepon
(0341)
470805
Fax.
(0341)
470804

SIDOARJO
Kode
Pos 61215

Formulir Monitoring Pemakaian Kateter Urin Menetap (ISK)

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Jenis Katet Item Pencegahan ISK Tanggal
1 2 3 4 5
Pasang
Silikon Lepas
Folley Pemasangan dengan teknik aseptik
.. Gel Lubrikasi single use
Fiksasi Kateter urine Dengan Benar
Urine bag di bawah bladder
Urine bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Nomer KateTidak membuka sambungan antara kateter dan selang urine bag (closed system)
Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun
6 Gelas ukur terpisah antar pasien
8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
10 GEJALA ISK
12 a. Demam 38 C
14 Nyeri supra-pubic
16 Urgency
18 Frequency
20 Dysuria
22 Nyeri costovertebral angle
 b. Kuman biakan urine 105/ml
c. Pyuria (10 leukosit urin)
Isi kolom dengan tanda () bila ditemukan gejala dan tanda (-) bila tdk ditemukan gejala pada kolo
Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK ak
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total ha
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting.
Formula penghitungan angka kejadian ISK

Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov

 Nama : ..............................(L/P)

Tanggal Lahir : ....................................

No.
RM : ....................................

6 7 8 9 10 11 12 13

closed system)
mukan gejala pada kolom yang tersedia
sien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
emakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN
i / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
14 15 16 17 18 19 20 21
Dibuat oleh,

IPCLN
22 23 24 25 26 27 28 29
 Total Keterangan
30 31 (hari)
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

Jl. WR
Supratma
n No 10
Malang
Telepon
(0341)470
805 Fax.
(0341)470
804

SIDOARJO
Kode
Pos 61215

FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR (VAP)

Ruang :
Bulan / Tahun : ...............
Tgl MRS : ....
Diagnosa : ........

Ventilator Bundle Prevention Cheklist Tanggal

1 2 3 4
Intubasi Beri tanda "" bila dilakukan, tanda "-" bila tidak dilakukan.
Ekstubasi
Oral Hygiene ( 2 - 3 kali / hari dengan Chlorhexidine 0,2% )
Head Of Bed 30
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean
Daily Spontaneus Breathing Trial
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
VAC PEEPmin (cmH2O) & FSKOR Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
Selama 2 hari/lebih, n 0
Setelah periode stabi 1
IVAC TEMPERATUR
36C - 38C 0
>38C 1
<36C 1
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3 0
12000/mm3 1
 4000/mm3 1
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda pada antibiotik yang diberikan
Nama Ab1 : .
Nama Ab2 : .
Nama Ab3 : .
VAP SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-p 0
Ada, purulent 1
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
Tidak ada pertumbuha 0
Ada pertumbuhan kuma 1
Tumbuh kuman selain 1
Total Score
Keterangan : Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi
Bila Score 3, curiga Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa p
VAC: Ventilator Associakibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventila
IVAC: Infection-relatedSebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pem
Complicatdenominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Assoc Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama ku
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific
 5 6 7 8 9 10 11 12
dak dilakukan.
diberikan

ns VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan.
pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
sien terpasang ventilator.
an diisi. Total hari pemasangan menjadi

an, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.

d Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)
Nama : ..........................................(L/P)

Tanggal Lahir : ...................................................

No. RM : ..................................................

13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28
Formula penghitungan

Dibuat oleh,

IPCLN
 Total Keterangan
29 30 31 (hari)
ormula penghitungan angka kejadian VAP :

ibuat oleh,