FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI

PELAYANAN KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA

Nama Rumah Sakit :

Alamat Lokasi :
Kabupaten/Kota : Propinsi :
Periode Bulan : s/d Tahun :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 SDM Rumah Sakit
2 SDM Rumah Sakit yang :
a. Berpendidikan formal Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
b. Sudah dilatih tentang Kesehatan dan
Keselamatan Kerja

c. Sudah dilatih tentang Diagnosis PAK

3 Kasus kebakaran/peledakan akibat bahan
kimia, dll
4 Pelatihan internal K3 yang dilaksanakan
5 Pemantauan keselamatan kerja
6 Promosi kesehatan dan keselamatan kerja
bagi SDM Rumah Sakit, pasien dan
pengunjung/pengantar pasien
7 Pemantauan kesehatan lingkungan kerja
dan pengendalian bahaya di tempat kerja
(setiap unit kerja di Rumah Sakit)
8 Pemantauan APD (jenis, jumlah, kondisi
dan penggunaannya)
9 Pembinaan Dan Pengawasan Terhadap
Kantin Dan Pengelolaan Makanan Di
Rumah Sakit (dapur)

Keterangan :
 Dilaporkan 6 bulan sekali :
- Periode Januari – Juni dilaporkan pada bulan Juli
- Periode Juli – Desember dilaporkan pada bulan Januari
 Baris ke-4 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi “jenis
pelatihan dll, serta informasi lain yang diperlukan.
 Baris ke-5 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi
“tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.
 Baris ke-6 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi
“sasarannya siapa dll, serta informasi lain yang diperlukan.
 Baris ke-7 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi “
tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.
 Baris ke-8 pada kolom jumlah diisi “ berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi
“tempat pemantauannya” dan informasi lain yang diperlukan.
 Baris ke-9 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”, pada kolom keterangan diisi
“bentuk pembinaannya, pengawasannya dimana dll, serta informasi lain yang diperlukan.

Mengetahui
PT. Nusantara Sebelas Medika
Kepala TIM K3 RS
Rumah Sakit Elizabeth

drg. Frida Yuni Erlianti

Drg. Ranggi Agung Pernama
Kepala Rumah Sakit