Assalamualaikum

Pada kesempatan kali ini saya akan mensosialisasikan pengisian rekam medis pasien di unit
rawat inap UPTD Puskesmas Luragung melalui SOP yang telah ditetapkan dalam bentuk video
untuk memenuhi tugas rancangan aktualisasi selama pelatihan dasar calon pegawai negeri sipil
angkatan I dilingkungan pemerintah kabupaten kuningan

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien, yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan dan rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (permenkes nomor
209/MENKES/PER/III/2008).

Dilembar Pertama, kita mulai dari meengkapi identifikasi pasien, nama tanggal lahir hingga
penanggung jawab atau penjaminnya

Selanjutnya ANAMNESA, mengisi keluhan utama serta keluhan tambahan, riwayat penyakit
dahulu, keluarga hingga riwayat memiliki alergi pengobatan,

Di anamnesa pasien kita juga mengisi tanda2 vital pasien, dari tensi darah, nadi, napas dan suhu
tubuh. Setelah selesai kita biasakan selalu tanda tangan dan nama jelas.

Dilembar kedua, FORMULIR INFORM CONSENT, lembar persetujuan/penolakan

pasien/keluarga pasien untuk tindakan medis.

Dalam form ini, disarankan yang mengisi adalah keluarga pasien dari identitas hingga tanda
tangannya, tanpa diwakilkan oleh petugas kesehatan, karena jika petugas kesehatan yang mengisi
akan terkesan terpaksa untuk dilakukan tindakan medis.

Seperti biasa, diakhiri tanda tangan dan nama jelas yang menyatakan, serta tanda tangan saksi
dari pihak keluarga juga dari petugas kesehatan atau medis yang telah menjelaskan tentang
tindakan.

Di lembar ketiga, yaituCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN, pada form ini medis dan
petugas kesehatan mengisi catatan perkembangan pasien, keluhan terbaru, kesadaran, tanda2
vitalnya, hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium, kemudian rencana apa yang
akan dilakukan dan rencana pengobatan jika ada perubahan terapi. Pastikan pasien dan keluarga
paham atas informasi dari petugas kesehatan, dan di akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

Catatan perkembangan ini berkelanjutan setiap hari nya.

Di lembar ke empat, yaitu FOLLOW UP DOKTER DAN CATATAN KEPERAWATAN

YANG TERINTEGRASI.

Terdapat kolom tanggal, follow up dokter, paraf, waktu dan catatan perawat yang tentunya harus
diisi secara lengkap dan terintegrasi.
Keluhan pasien secara subjektif, objektif, assessment, planning, serta intruksi medis yang telah
ditandatangani dan di lakukan oleh petugas perawat.

Dilembar ke lima ada FORMAT MONITORING CAIRAN,

Dalam form ini terdapat kolom tanggal, jenis cairan yang di intruksikan oleh dokter, jumlah
sebelum pemberian, jumlah tetesan permmenit hingga evaluasi.

Setiap shift nya petugas mencatat di form ini untuk memantau intake output cairan pasien.

Dilembar ke enam, FORMULIR MONITORING PEMBERIAN OBAT,

Didalam form ini petugas kesehatan menulis semua terapi yang telah diintruksikan oleh dokter
dari mulai nama obat, dosis pemberian, hingga jam pemberiannya,

Pastikan dalam form ini dengan prinsip 10 B, yaitu Benar Obat, Benar Dosis, Benar Pasien,
Benar Rute, Benar Waktu, Benar Edukasi Klien, Benar Dokumentasi, Benar untuk
Menolak Edukasi, Benar Pengkajian, dan Benar Evaluasi.

Dilembar ke tujuh yaitu resume medis yang wajib diisi lengkap oleh dokter, berisi catatan
ringkasan pelayanan pasien menjadi hal yang penting karena terdapat informasi tentang
diagnosis penyakit pasien selama rawat inap dan intervensi medis maupun nonmedis yang
telah dilakukan.

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:
identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit),
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan / TP (treatment
planning), pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan obsservasi klinis dan
hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

Kita sepakat MANFAAT REKAM MEDIS sangatlah penting, berkas ini sebagai.

 Administrative  value:  Rekam  Medis  merupakan  rekaman  data  adminitratif

pelayanan kesehatan.
 Legal value: Rekam Medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.
 Financial  value:  Rekam  Medis  dapat  dijadikan  dasar  untuk  perincian 
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
 Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian
dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
 Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat menjadi bahan
pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga
kesehatan lainnya.
Oleh karena itu, mari kita tertibkan administrasi dengan melengkapi pengisian rekam
medis sesuai SOP yang telah ditetapkan. Agar puskesmas luragung dapat
meningkatkan mutu dalam pelayanannya dan tercapainya visi misi puskesmas.

Sekian video sosialisasi tentang kelengkapan rekam medis pasien rawat inap melalui
SOP dari saya, mohon maaf jika ada kekurangan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.. wasalamualaikum..