SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS (BAGIAN 1)

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Sedikit saja kita review bahwa rekam medis menurut Ditjend Yanmed (2006) adalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama
pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Gondodiputro (2007) menyatakan bahwa rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu
bagian pertama adalah tentang INDIVIDU: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi
tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit
pasien yang bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi :

1. data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

2. pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus:

1. Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
2. Apa (What), Kapan (When) , Mengapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan
3. Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
 B. TUJUAN DAN KEGIATAN REKAM MEDIS

Tujuan Rekam Medis (Ditjend Yanmed, 2006) adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis. Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
Contoh:
a. Identitas pasien-> name, age, sex, address, marriage status, etc.
b. Anamnesis -> “fever”: how long, every time, continuously, periodic???
c. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.
d. Laboratory examination, another supporting examination, etc.
3. Aspek Hukum. Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan. Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian. Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek Pendidikan. Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7. Aspek Dokumentasi. Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

C. DIMANA MEMULAI PENGISIAN REKAM MEDIS?

Gondodiputro (2007) mengemukakan juga bahwa rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien
datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam
medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan
pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format
 informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan,
alamat dan lain-lain. Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti:
1. Anamnesis misalnya pasien datang dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak
kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodik dan lain-lain.
2. Physical diagnosis. Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.
3. Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda
tangannya. Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua
variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.
Variabelvariabel yang umumnya direkapitulasi antara lain:

1. Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap
tahun?
2. Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut (Penyakit infeksi dan
tidak infeksi)
3. Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut?
4. Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time-nya?
5. Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan?Berapakah proporsinya? Misalnya
oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga, dsb.
6. Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
7. Dan lain sebagainya.

D. RANGKAIAN TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Saat ini Berbagai macam solusi telah banyak ditawarkan oleh software house (vendor) untuk
meng-handle dan mengolah data dan informasi yang ada di rumah sakit. Dari sistem yang close sampai
yang open, dari sistem yang hanya meng-handle transaksi penerimaan pasien sampai yang dapat
meminimalisir penggunaan kertas, dari yang berharga jutaan sampai angka yang terpisah tiga titik, dari
yang user friendly sampai yang sulit diaplikasikan di lapangan.
Sistem informasi rumah sakit dapat dilihat dari berbagai sudut. Bisa dilihat dari sudut administratif
yang meng-handle data-data pasien, transaksi dsb, atau bisa juga dari sudut pasien yang cenderung ke
pelayanan kesehatan dengan menambahkan teknologi sebagai alat komunikasinya. Hadirnya teknologi 3G
yang sekarang akan mulai pengembangan ke arah 4G akan memperkaya kemampuan sistem, dari IT
(Information Technology) menjadi ICT (Information and Communication Technology). Jika dilihat dari sudut
 pandang user, dalam hal ini adalah pihak rumah sakit, mereka tentu menginginkan sebuah sistem yang
ideal, istimewa, dapat meng-handle semua transaksi yang ada, sehingga tak ada kata „terlambat‟ pada
pembuatan laporan masing-masing pelayanan ataupun pada pengiriman Rekap Laporan (RL 1–6) ke Dinas
Kesehatan setempat oleh Sub-bagian Rekam Medis, bahkan mungkin, poli tak perlu lagi melakukan sensus
harian, atau bagian pendaftaran tidak perlu membuatkan register, karena setiap laporan akan tercetak
otomatis atau terkirim otomatis.
Mengenai hal tersebut, dalam praktikum ini akan dikenalkan beberapa Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit terutama fokus pada rekam medis. Dari mulai registrasi, pengolahan data sampai
dengan pelaporan. Beberapa Section dalam buku ini akan membahas juga masing-masing perbedaan
fungsi software yang akan dipergunakan.

E. INTERFACE SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Aplikasi ini sengaja dibuat untuk kebutuhan praktikum system informasi rumah sakit dilingkungan STIKES
Sukabumi. Aplikasi yang dibuat berbasis web, agar mudah dalam instalasi aplikasi.
1. Pastikan laptop/PC terkoneksi dengan internet
2. Ketikkan URL
3. Software bisa dijalankan diberbagai system operasi, baik Windows maupun Linux.

Gambar 1. Tampilan Halaman Login

 Pada aplikasi ini, terdiri dari beberapa hak akses, yaitu:
Hak Akses Fungsi
admin Mengelola data department/Poli, data dokter, data pasien, data perawat, data apoteker,
data laboran, data akuntan, data resepsionis, mendapatkan laporan seperti laporan
pembayaran, laporan pemakaian kasur/bed, persediaan darah, pendonor darah, obat,
laporan operasional, laporan kelahiran dan laporan kematian.
Mengelola pengaturan system, pengaturan bahasa, dan ubah password
Doktor Mengelola data janji dengan pasien(baik membuat janji maupun menyetujui janji yang
diajukan oleh pasien), data resep (prescription), data pasien,
Resepsionis Mengelola data pasien, mengelola data janji/appointment pasien dengan doctor, ubah
profil dan password.
Perawat Mengelola data pasien, data kamar/kasur, mengelola data pendonor darah.
Menadapatkan laporan kelahiran dan kematian. Ubah profil dan password
Apoteker Mengelola data jenis obat dan data obat. Ubah profil dan password
Laboran Mengelola data donor darah dan pesediaan darah. Ubah profil dan password
Akuntan Mengelola data tagihan, ubah profil
Pasien Membuat janji dengan dokter, melihat data dokter, melihat persediaan darah, history
administrasi, history tagihan, pesan dan ubah profil

PENUGASAN
A.
1. Buat kelompok, masing-masing anggota kelompok maksimal 4 orang (boleh kurang). Penamaan
kelompok, sesuai dengan nama-nama tokoh kartun(tidak boleh ada yang sama, silahkan didiskusikan
terlebih dahulu dengan kelompok sekelasnya)
2. Buka aplikasi yang sudah disediakan dialamat, bayano.property517.com
3. Login sebagai admin, dengan user: admin@admin.com. Password: 1234567
4. Pada saat login admin, masing-masing kelompok menambahkan data:
a. Data poli, Data dokter, data resepsionis, data perawat, data apoteker, data laboran, dan akuntan
b. Masing-masing kelompok menambahkan x data sesuai dengan jumlah anggota kelompoknya(data
dokter ada 4, data resepsionis ada 4, dst. Jika jmlah anggotanya ada 4)
c. Nama dan email diawali dengan nama kelompok nama mahasiswa, password menggunakan NIM
masing-masing. Misal kelompok Sinchan , dengan nama mahasiswa DRAJAT SUPRAPTO, brarti
penamaannya Sinchan DRAJAT SUPRAPTO.
5. Login sebagai resepsionis (user/email sesuai yang telah dibuat). Masing-masing user
menambahkan 4 data pasien. Penamaan pasien diawali dengan NAMA KELOMPOK NAMA
PASIEN (NAMA PASIEN BEBAS).
6. Login sebagai pasien yang telah anda buat, lalu buat appointment dengan dokter (dokter yang
telah anda buat).
7. Login sebagai data dokter, mengapprove data appointment yang diajukan oleh pasien. Dokter
membuatkan resep pasien.

B. Buatlah sebuah modul (masih dengan kelompok yang sama). Yang judulnya PENGGUNAAN
APLIKASI REKAM MEDIS BERBASIS WEB. Di Modul, lampirkan Daftar Riawayat Hidup masing-
masing anggota. Modul dikirim dengan format PDF. Melalui email:
samirah@polteksmi.ac.id
subject : UAS_MODUL_KELOMPOK XXX

TUGAS A dan TUGAS B paling lambat hari sabtu, 30 desember 2017. Pukul 18.00