1

A. PENDAHULUAN Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan datadata pasien yang berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang. Rekam medis perdefinisi adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola pemerintah atau swasta, dengan sendirinya tenaga kesehatan dilibatkan dan sangat berperan serta dalam proses pelayanan tersebut. Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter baik dirumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengan demikian, ada ungkapan bahwa rekam medis merupakan orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal itu dikarenakan catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan, dan pengobatan yang diberikan pada waktu itu. Dalam pendidikan kedokteran zaman dahulu, pengetahuan rekam medis tidak diajarkan secara khusus dan spesifik, cukuplah dari pengetahuan dan keterampilan yang didapatnya saat bekerja di bangsal dari para senior atau dosen pembimbing. Oleh karena itu mulai 1997 dalam kurikulum pendidikan dokter rekam medis mulai dimasukkan sebagai bahan ajar.

B. ISI

1.Pengertian Medical Record/Rekam Medis Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Menurut Edna K Huffman, Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989, Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2.Sejarah Medical Record Rekam medis adalah propesi yang sangat di butuhkan dalam dunia kesehatan, karena sampai sekarang ini tenaga rekam medis di Indonesia masih sangat kurang atau dibutuhkan baik di rumah sakit umum maupun rumah sakit swasta. Rekam Medis catatan dan ingatan tentang pratek kedokteran dikenal sejak zaman palaelolitikum kurang lebih 25.000 sebelum masehi ditemukan di gua batu spanyol, Edwin Simth menemukan Papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM pada abad ke 19 dimesir masih tersimpan di New York Of Medicine. Sedangkan University Of Leipzing menyimpan papyrus Ebers yaitu ditulis pada tahun 1550 SM kurang lebih, yaitu ditemukan diantara kaki mumi dekat Thebes pada tahun 1872, Hippocrates lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai "Bapak Ilmu Kedokteran"

Rumah Sakit pertama yang menyimpan data rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137 yaitu rumah sakit St Bartholomew di London, Inggris. Raja Henry ke 8 sejak berkuasa pada tahun (1509-1547) membuat peraturan tentang menjaga kerahasian dan kelengkapan isi rekam medis adalah rumah sakit St Bartholomew sedangkan di Amerika rumah sakit Penzyvania di dirikan pada tahun 1752 yaitu menyimpan Indeks pasien yang di simpan sampai sekarang dan di Boston rumah sakit Massachusete oleh pustakawan Grace Whiting Meyers pada tahun (1859-1957) mulai membuat Katalog catatan- catatan rekam medis pasien dan mengenal terminologi medis (istilah- istilah kedokteran).

3.Penyelenggaraan dan Ketentuan Medical Record Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes

No.749a1Menkes/Per/XII/1989. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: a. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. b. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). Ketentuan pengisian Rekam Medik a. Setiap tindakan konsultasi paling lambat dalamwaktu 1 X 24 jam harus sudah ditulis dalam lembaran rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangnya, diberi tanggal dan jam. c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbing.

d. Catatan yang dibuat residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu, serta diberi paraf. f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan, seharusnya dicoret dan diparaf. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis. b. Dokter tamu c. Dokter residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. d. Tenaga paramedic, tenaga paramedis perawatan/non perawatan yang langsung terlibat antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, pinata rongent, rehabilitasi medik dsb. e. Dalam hal dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan medik atau konsultasi kepada pasien, yang harus membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit.

4.Isi Medical Record Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

a. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini

merupakan data yang bersifat rahasia sebingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

b. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia.

Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan.

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Lembaran yang ditandatangani dokter

Dalam rekam medis lembaran-lebran yang perlu ditandatangani dokter adalah sebagai berikut:

a. Surat pengantar rawat inap

b. Catatan Medis

c. Lembar Instruksi dokter (diagnostik dan pengobatan)

d. Surat Rujukan (Konsul) dan Balasan Konsul

e. Permintaan pemeriksaan laboratorium, radiologi, histopatologik

f. Resep

g. Permintaan darah

h. Surat persetujuan atau penolakan tindakan medik (operasi)

10

i. Surat persetujuan pembiusan

j. Laporan operasi

k. Surat pasien positif HIV/AIDS

l. Resume Medis

m. Surat laporan sebab kematian (klinis)

n. Surat pernyataan mengikuti penelitian (Informed consent)

o. Surat izin membawa mayat

p. Honorarium dokter (pribadi, rumah sakit, perusahaan)

5.Manfaat Medical Record a. Sebagai alat komunikasi dokter dan tenaga kesehatan lain yang ikut ambil bagian di dalam pengobatan dan perawatan pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung dan dirawat. d. Sebagai bahan analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. e. Sebagai perlindungan kepentingan hukum baik bagi pasien, RS, dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Persediaan data khusus untuk penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar perhitungan biaya pelayanan medis.

11

h.

Sumber

ingatan

yang

hrs

didokumentasikan

serta

sebagai

bahan

pertanggungjawaban dan laporan 6. Kepemilikan dan Penyimpanan Medical Record Pada prinsipnya isi rekam medis adalah milik pasien, sedangkan berkas rekam medis (secara fisik) adalah milik rumah sakit atau institusi kesehatan. Oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya dan disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas

hilangnya,rusaknya,pemalsuan,penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan rekam medis di institusi tersebut.

7. Electronic Medical Record Saat ini medical record yang sering digunakan adalah Electronic Medical Record, yaitu rekam medis yang diisikan secara digitalis lewat program komputer. Di rumah sakit-rumah sakit sekarang sudah mulai menggunakan sistem ini walaupun masih banyak juga yang belum menggunakannya. Sistem rekam medis seperti ini memiliki keunggulan dan kekurangan dari rekam medis yang biasa ditulis, yaitu :

12

a. Kelebihan, rekam medis elektronik ini lebih mudah dalam pendataannya, mempermudah kinerja tenaga kesehatan maupun pasien, tidak membutuhkan banyak tempat hanya berada dalam komputer, dan lebih efisien dan praktis. b. Kekurangan, data dapat sewaktu-waktu hilang atau tertukar karena kerusakan komputer (virus, dll), pengguna masih banyak yang belom dapat

mengaplikasikannya (tenaga medis maupun pasien).

13

C. KESIMPULAN

Medical record berisi informasi-informasi yang sangat beragam mulai data-data demografi hingga data-data yang dapat disalahgunakan. Oleh karena itu pengamanan isi medical record sangat penting. Karena sangat penting dan rahasia dibuat perundang-undangan untuk menjaga atau mengatur masalah medical record/rekam medis. Dalam penulisan dan pengisiannya pun tidak dapat seenaknya ada tata caranya dalam penulisannya karena isinya yang sangat penting. Medical record/rekam medis dapat digunakan sebagai : a.Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. b.Bahan pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik (pro yustisia) c.Bahan untuk keprluan riset dan pendidikan d.Dasar penghitungan biaya pelayanan kesehatan e.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f.Peningkatan kualitas pelayanan Diantara semua manfaat medical record, yang terpenting adalah aspek legal medical record. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, medical record merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam medical record, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

14

D. SARAN

Masih banyak rumah sakit atau institusi pelayanan kesehatan yang kekurangan tenaga dalam membuat rekam medis, semoga lebih banyak lagi tenaga-tenaga yang membantu untuk membuat rekam medis. Semua dokter dan yang berhak dalam membuat rekam medis semoga lebih cermat dan teliti dalam pembuatan rekam medis karena rekam medis sangat penting dan rahasia bagi dokter dan pasien. Dalam penympananya pun harus lebih hati-hati agar tidak tercecer atau hilang. Sudah dibuat perundangan dan hukum-hukum mengenai medical record suadah seharusnya dibuat maka dari itu dalam pengelolalaan dan pelaksanaannya semoga lebih baik lagi agar tidak ada pihak yang dirugikan.

15

DAFTAR PUSTAKA

Beringer, Dorothea. 2003. Future of Security and Privacy in Medical Information. Stanford University.

Sunarto, dr. 2005. Program Pendidikan Profesi Dokter. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Cody, Patrick M. 2003. Dynamic Security for Medical Record Sharing. Massachusetts Institute of Technology.

Gafurov, Davrondzhon., Kirsi Helkala, Nils Kalstad Svensen. 2005. Security Model for College. http://www.hhs.gov/ocr/hipaa rekam medis diakses pada 7 desember 2011 pukul 22.30 Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : Electronic Medical Record. Gjovik University

749a/MENKES/PER/XII/1989 van Bemmel, J.H, 2000. Handbook of Medical Informatics.Germany. Springer, Heidelberg, Hanafiah, M. Jusuf, dr, dan Amir, Amri, dr. 2007. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC