SOP PENGISIAN DOKUMEN

REKAM MEDIS
No.Dokumen:SOP/UKP/139/2023
No.Revisi :01
SOP Tanggal Terbit: 18 Januari 2023
Halaman
1/6

UPT PUSKESMAS
WATES
dr. Indah Amalia
NIP.19810315 201502 2 002
1. PENGERTIAN Pengisian Dokumen Rekam Medis adalah peraturan dalam
melakukan pengisian atau penulisan pada dokumen rekam
medis oleh petugas terkait.

2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam

kegiatan pengisian dokumen rekam medis sesuai dengan
panduan pelayanan rekam medis UPT Puskesmas Wates.

3. KEBIJAKAN Keputusan Kepala Puskesmas Wates nomor :

T/440/07/409.11.28/KPTS/2023 tentang Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang Pengelola di
UPT Puskesmas Wates

4. REFERENSI Buku pedoman

5. ALAT & 1.Dokumen Rekam Medis

BAHAN 2.Seperangkat Komputer
3.ATK
6. TAHAPAN Pengisian dokumen rekam medis rawat jalan :
1. Petugas loket menuliskan nomor rekam medis pasien
dan identitas pasien pada map rekam medis
2. Petugas loket mengisi kolom identitas pasien ( agama,
Pendidikan terakhir, status perkawinan, pekerjaan, no.
telpon, cara bayar, identitas penangung jawab, hambatan
budaya Bahasa), menjelaskan general consent.
3. Petugas pemeriksa di ruang pelayanan mengisi kolom
kajian awal klinis rawat jalan,catatan medis rawat jalan
pasien berupa SOAP, KIE, dan Tanda tangan disertai
nama terang.
4. Petugas ruang gigi mengisi lembar odontogram dan SOAP
disertai tanggal,jam,tanda tangan dan nama terang.
5. Petugas ruang gizi dan Kesehatan lingkungan,
laboratorium mengisi lembar asuhan gizi dan lembar
catatan edukasi terintegrasi (kesling),laboratorium
mengisi lembar hasil laboratorium.
6. Petugas yang melakukan rujukan mengisi lembar rujuk
internal yang akan diberikan kepada ruang yang akan
menerima rujukan.
Pengisian dokumen rekam medis UGD :
1. Perawat Petugas UGD mengisi formulir triase UGD
identitas pasien,penanggung biaya, no.telpon,tanggal &
jam pelayanan,cara dating,jenis kasus,rujukan.
2. Perawat petugas UGD/Dokter mengisi anamnesa, tanda
vital, status alergi, gangguan perilaku, triage,
pemeriksaan fisik, status lokasi, universal paint tool,
pemeriksa penunjang.
3. Dokter mengisi lembar catatan perkembangan
terintegrasi (SOAP), diagnose, tindak lanjut kondisi saat
keluar UGD, tanggal & jam, tanda tangan dan nama
terang.
4. Perawat Petugas UGD mengisi kolom tindak lanjut,
kondisi saat keluar UGD dengan lengkap disertai tanda
tangan dan nama terang
Pengisian dokumen rekam medis rawat inap :
1. jika pasien masuk dari UGD, Petugas UGD memberikan
arahan kepada pasien/keluarga pasien untuk melakukan
pengisian formulir pendaftaran rawat inap, General
Consent, Surat Persetujuan Rawat Inap ,informed choice
DPJP rawat inap, yang ditanda tangani oleh pemberi
persetujuan dan juga petugas UGD
2. Pasien mengisi Formulir Persetujuan Tindakan medis
setelah petugas memberikan informasi dan ditanda
tangani oleh yang memberi pernyataan dan juga saksi.
3. Dokter mengisi Formulir Kajian awal medis dokter
dengan di sertai tanggal,jam tanda tangan dan nama
terang
4. Petugas perawat mengisi formulir asuhan keprawatan
rawat inap (Riwayat keprawatan,B1- Breath,B-2 Blood, 3-
Brain,B-4 Bladder, B5-Bowel, B6-Bone and
Musculoscrletal, Endokrin, psiko – social-spiritual, terapi
 dan pemeriksaan penunjang dengan lengkap disertai
tanggal,jam tanda tangan dan nama terang.
5. Perawat mengisi lembar analisa data keprawatan
berdasarkan diagnosa keprawatan (data: sabjek,objek),
problem maslah, etiologi/penyebab disertai dengan
tanda tangan kepala ruang rawat inap dan nama terang
6. Perawat mengisi asuhan keprawatan berdasarkan
diagnosa keprawatan (tanggal/jam,diagnose
keprawatan, tujuan kriteria standar, rencana Tindakan,
Tindakan keprawatan, tanda tangan dan nama
terang,evaluasi.
7. Perawat mengisi lembar implentasi keprawatan (lembar
tersebut di isi uaraian kegiatan Tindakan yang
diberikan kepada pasien disertai tangal,jam,tanda
tangan dan nama terang.
8. Perawat, Dokter, Petugas Gizi, petugas farmasi, mengisi
formulir Lembar Edukasi Terintegrasi setelah
menyampaikan informasi kepada pasien / keluarga
pasien untuk mengetahui kepemahaman pasien /
keluarga pasien kemudian ditanda tangani oleh petugas
dan penerima informasi
9. Dokter menuliskan SOAP (Subjective/Subjektif,
Objective /Objektif, Assesment / Penilaian, dan Plan /
Perencanaan) pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien pada kolom Dokter dengan disertai Tanda
tangan dan nama terang.
10. Perawat Petugas Rawat Inap menuliskan SOAP
( Subjective / Subjektif, Objective / Objektif,
Assesment / Penilaian, dan Plan / Perencanaan )pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien pada kolom
Staff Klinis dengan disertai Tanda tangan dan nama
terang.
11. Petugas farmasi mengisi asuhan apoteker dengan
disertai tanda tangan dan nama terang.
12. Petugas Gizi menuliskan A-D-I-M-E ( Assasment,
Diagnosa Gizi, Intervensi, Monitoring Evaluasi pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien pada kolom
Staff Klinis disertai Tanda tangan dan nama terang.
13. Perawat, Dokter,Petugas Gizi, petugas farmasi,
 Kesehatan lingkungan mengisi formulir Lembar Edukasi
Terintegrasi setelah menyampaikan informasi kepada
pasien / keluarga pasien untuk mengetahui
kepemahaman pasien / keluarga pasien kemudian
ditanda tangani oleh petugas dan penerima informasi
14. Perawat Petugas Rawat Inap mengisi Formulir resiko
jatuh, grafik nadi dan suhu, Formulir Daftar Pemberian
Obat Oral / Injeksi, Formulir Pemakaian Obat dan Alat
Habis Pakai.
15. Perawat mengisi lembar ringkasan keprawatan dengan
lengkap disertai tanda tangan kepala ruangan dan
nama terang.
16. Dokter menuliskan Resume Medis di akhir pengobatan
dengan lengkap dan disertai dengan tanda tangan juga
nama terang.
17. Petugas melampirkan hasil pemeriksaan penunjang
pada formulir pemeriksaan penunjang .
18. Petugas menempelkan resep obat pada lembar copy
resep/permintaan obat.

Pengisian Dokumen Rekam Medis Poned dan KIA :

1. Jika pasien masuk dari UGD, Petugas UGD
memberikan arahan kepada pasien/keluarga pasien
untuk melakukan pengisian formulir pendaftaran rawat
inap, General Consent, Surat Persetujuan Rawat
Inap ,informed choice DPJP rawat inap, yang ditanda
tangani oleh pemberi persetujuan dan juga petugas
UGD
2. Pasien mengisi Formulir Persetujuan Tindakan medis
setelah petugas memberikan informasi dan ditanda
tangani oleh yang memberi pernyataan dan juga saksi.
3. Bidan mengisi formulir laporan operasi bedah minor
dan time out jika pasien dilakukan Tindakan
pembedahan.
4. Dokter mengisi Formulir Kajian awal medis dokter
dengan di sertai tanggal,jam tanda tangan dan nama
terang.
5. Bidan mengisi formulir penapisan ibu bersalin,formulir
observasi,patograf dengan lengkap dan jelas.
6. Bidan mengisi formulir implementasi kebidanan
7. Bidan mengisi lembar asuhan keprawatan neonates dan
bayi baru lahir dengan lengkap disertai
tangga,jam,tanda tangan dan nama terang.
8. Dokter menuliskan SOAP ( Subjective / Subjektif,
Objective / Objektif, Assesment / Penilaian, dan Plan /
Perencanaan )pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien pada kolom Dokter dengan disertai Tanda
tangan dan nama terang.
9. Bidan menuliskan SOAP ( Subjective / Subjektif,
Objective / Objektif, Assesment / Penilaian, dan Plan /
Perencanaan )pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien pada kolom Staff Klinis dengan disertai Tanda
tangan dan nama terang
10.Petugas Gizi menuliskan A-D-I-M-E ( Assasment,
Diagnosa Gizi, Intervensi, Monitoring Evaluasi pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien pada kolom
Staff Klinis disertai Tanda tangan dan nama terang.
11.Petugas farmasi mengisi asuhan apoteker dengan
disertai tanda tangan dan nama terang.
12.Bidan, Dokter,Petugas Gizi, petugas farmasi, Kesehatan
lingkungan mengisi formulir Lembar Edukasi
Terintegrasi setelah menyampaikan informasi kepada
pasien / keluarga pasien untuk mengetahui
kepemahaman pasien / keluarga pasien kemudian
ditanda tangani oleh petugas dan penerima informasi
13.Bidan Petugas Rawat Inap mengisi Formulir resiko
jatuh, grafik nadi dan suhu, Formulir Daftar Pemberian
Obat Oral / Injeksi, Formulir Pemakaian Obat dan Alat
Habis Pakai.
14.Bidan mengisi lembar ringkasan keprawatan dengan
lengkap disertai tanda tangan kepala ruangan dan
nama terang.
15.Dokter menuliskan Resume Medis di akhir pengobatan
dengan lengkap dan disertai dengan tanda tangan juga
nama terang
16.Petugas melampirkan hasil pemeriksaan penunjang
pada formulir pemeriksaan penunjang
17.Petugas menempelkan resep obat pada lembar copy
 resep/permintaan obat

7. UNIT TERKAIT Loket Pendaftaran, Ruang Gigi, Ruang KIA/KB,Ruang

BP,Ruang, Ruang UGD, Rawat Inap,Ruang Cemara

8. DOKUMEN Dokumen Rekam Medis Rawat jalan, UGD, dan Rawat Inap
TERKAIT
9. BAGAN ALIR
Petugas pendaftaran mengisi
dokumen RM (Identitas Pasien)

Petugas Pendaftaran mengisi

formulir General consent

Petugas Kesehatan (Dokter,Perawat, Bidan)

mengisi RM Pelayanan klinis pasien

Petugas Kesehatan mengisi lembar

informed consent jika di butuhkan

Petugas gizi, Apoteker asuhan gizi

petugas yang memberikan

pelayanan menuliskan TTD
dan nama terang

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
1 Kebijakan Keputusan Kepala 3 Januari 2023
Puskesmas Wates
nomor :
T/440/07/409.11.28
/KPTS/2023 tentang
Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan
Perorangan dan
Penunjang Pengelola
di UPT Puskesmas
Wates