PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSIA FAUZIAH No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Tulungagung SPO/04.04/003 00 1/3
Tanggal terbit : Ditetapkan,
Direktur
Prosedur Tetap 25 Juli 2011

dr. Eka Soegiharti

Merupakan tata cara pengisian rekam medis oleh

Dokter/Perawat/Bidan/Paramedis lain yang berkompeten
Pengertian
yang merawat pasien rawat inap di RSIA Fauziah
Tulungagung.

1. Mendukung tercapainya tertib administrasi dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Tujuan
2. Optimalisasi dokumentasi catatan medis pasien untuk
berbagai kepentingan.

1. Semua pasien harus memiliki berkas rekam medis untuk

dokumen medis.
2. Rekam Medis utama harus diisi lengkap dalam 24 jam
pertama pasien dirawat.
3. Semua profesi (Dokter, Perawat, paramedis lain) yang
merawat wajib mengisi rekam medis sesuai formulir
yang disediakan bagi masing-masing profesi.
4. Dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam
medis harus membubuhkan tanda-tangan, nama lengkap
dengan gelar yang dapat dibaca.
5. Penulisan di berkas rekam medis menggunakan ballpoint
atau tinta warna hitam.
Kebijakan
6. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
7. Kesalahan penulisan diperbaiki pada saat itu juga dengan
cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
terbaca, dibubuhi paraf, tanggal dan jam. Perbaikan
informasi ditulis di dekat informasi yang diperbaiki.
8. Selama pasien dirawat di satu bangsal maupun pindah ke
bangsal lain di RSIA Fauziah Tulungagung, semua
berkas rekam medisnya harus mengikuti.
9. Berkas rekam medis rawat inap dikembalikan ke bagian
rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien
pulang/keluar Rumah Sakit.

6
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSIA FAUZIAH No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Tulungagung SPO/04.04/003 00 2/3

10. Saat pasien masuk ruang perawatan :

a. Petugas pendaftaran mengisi dengan lengkap semua
identitas pasien di : Lembar Masuk dan Keluar
(RM.01.02), Surat Pernyataan (RM.01.03).
b. Dokter yang merawat pertama kali, mengisi data
dasar sesuai berkas rekam SMF masing-masing
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan rencana
pemeriksaan penunjang dalam waktu 24 jam
pertama.
11. Selama pasien dirawat di ruang perawatan:
Setiap profesi kesehatan yang melakukan
pemeriksaan/diagnosa/terapi/tindakan harus menulis
pada formulir yang tersedia dengan disertai paraf, nama
terang dan gelar.
12. Saat Pasien Pulang :
Dokter yang merawat terakhir mengisi :
Prosedur a. Formulir Lembar Masuk dan Keluar (RM.01.02)
pada bagian depan untuk pengisian diagnosa utama
dan tanda tangan.
b. Formulir Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan
Pengobatan (RM.01.12) untuk pengisian perjalanan
penyakit, terapi dan operasi yang diberikan pada
dokumen rawat inap ibu bersalin.
c. Formulir Ringkasan Penyakit Penderita (RM.02.06)
untuk mengisi pengobatan lanjutan (dirumah),
diagnose penyakit dan saran pada dokumen rawat
inap anak/bayi.
d. Untuk pasien meninggal :
Surat Keterangan Meninggal
Formulir Sebab Kematian (RM.07.04) bagian
belakang.

7
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSIA FAUZIAH No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Tulungagung SPO/04.04/003 00 3/3

Perawat/Bidan ruang perawatan mengisi :

a. ASKEP atau ASKEB dengan lengkap.
b. Formulir Ringkasan Penyakit Penderita (RM.01.15)
pada bagian keluhan utama, pemeriksaan fisik,
tindakan medis/bedah yang dilakukan, keadaan
waktu pulang.
c. Formulir Perencanaan Pulang (RM.01.21) rangkap
dua dan aslinya diberikan kepada pasien untuk
berobat ulang atau kontrol.
Prosedur d. Kelengkapan isi semua formulir rekam medis pasien
yang telah selesai perawatan sebelum dikirim ke
bagian administrasi.
13. Apabila pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
atau meninggal dunia karena sesuatu hal dokter yang
merawat berhalangan, maka Formulir Perencanaan
Pulang dan pengobatan lanjut atau Surat Keterangan
Kematian dibuat oleh dokter jaga. Sedangkan
Keterangan Kedokteran tentang Sebab Kematian diisi
oleh Dokter yang merawat terakhir.

Unit Terkait Ruang Perawatan, Bagian Rekam Medis, Poliklinik, UGD,

SMF, Laboratorium RSIA Fauziah Tulungagung.