PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 0150072023

No. Revisi : 00
SO Nasrawati Simanullang,
Tgl. Terbit : 23 Agustus 2023
P S.Kep., Ns.
Halaman : 1/1

Klinik Pratama St.

Rafael

1. Pengertian Rekam medis merupakan dokumen medis/catatan medis yang berisikan

tentang data pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan
diagnose sampai dengan semua catatan tentang pengobatan /tindakan yang
dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan / inap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Pratama St. Rafael Nomor 022/PPN/SK-
KPE/VII-2023 tentang Akses Rekam Medis di Klinik Pratama St. Rafael
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
267/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medis
5. Prosedur 1. Data social dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran
pasien rawat jalan,UGD dan pasien bersalin. Data identitas pasien harus
diisi lengkap
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah:
dokter, perawat, bidan.
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan perawat sesuai
dengan kompentensi masing-masing profesi
4. Pengisian data dasar harus lengkap,semua keluhan harus ditulis, teliti dan
mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat
penyakit. Pengisian ini dilakukan oleh dokter.
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan
hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan fisik selanjutnya diadakan
pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
direncanakan dan ditulis dalam rekam medis
7. Dokter / perawat/ bidan meminta pasien menandatangani informed
consent bila ada tindakan yang akan dilakukan
8. Dokter/ perawat/bidan menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus obatnya di Apotik Klinik Pratama St. Rafael
9. Dokter / perawat/ bidan menyerahkan kembali formulir rekam medis ke
petugas rekam medis
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang perlu -
diperhatikan
8. Unit terkait Pendaftaran, Pemeriksaan umum, UGD dan ruang Bersalin
9. Dokumen Terkait Rekam Medis
10. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

Page 1 of 1