PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : /25/2023

No. Revisi :A
SOP Tanggal Terbit : 17 januari 2023
Halaman : 1 /2
Klinik Rawat Inap dr. Hj Nur Indarti,M.Kes
Husada
A. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien, pemeriksaan medis,
penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data pada rekam medis
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan rekam medis
C. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap Husada
Nomor: / / Tentang Pelayanan Klinis
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
1. Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
E. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Register
3. Rekam medis

F. Langkah-langkah 1. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah dokter, dokter
gigi, perawat, perawat gigi, bidan, ahli gizi dan petugas rekam medis.
2. Petugas rekam medis mengisi data identitas dan sosial pasien secara lengkap
3. Petugas pelayanan mengisi tanggal dan jam kunjungan
4. Dalam formulir rekam medis, dokter mengisi asuhan medis dan perawat/bidan
mengisi asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
5. Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP (Subjective, Objective, Assessment,
Plan)
6. Subjective (S) berisi keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesis
(autoanamnesa atau aloanamnesa), keluhan tambahan dan perjalanan penyakitnya
7. Objective (O) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda vital, skala
nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat ini
8. Assessment (A) berisi diagnosis kerja dan diagnosis diferensial sesuai ICD-10, yang
didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif
9. Plan (P) atau rencana asuhan berisi rencana untuk menegakkan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
rencana terapi (tindakan, diet, obatobat yang akan diberikan) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak dikonsumsi,
 dan sebagainya)
10. Pasien dapat dirujuk ke FKRTL jika sesuai indikasi medis
11. Pasien membubuhkan paraf pasien setelah dilakukan pemeriksaan dan edukasi
12. Petugas mengisi kolom kasus apakah penyakit pasien kasus baru atau lama
13. Petugas yang memeriksa membubuhkan paraf dan nama.
G. Bagan Alir

H. Hal-hal yang 1. Petugas memberikan pendidikan dan penyuluhan pada pasien dengan ramah dan
perlu Bahasa yang jelas dan dapat dimengerti oleh pasien
Diperhatikan 2. Observasi pasien terhadap reaksi tindakan
I. Unit Terkait 1. Pelayanan umum
2. Pelayanan KIA/Imunisasi
3. Pelayanan Gigi
4. Pelayanan Ruang Tindakan
J. Dokumen 1. Kartu Identitas
Terkait 2. Rekam Medik
K. Rekam Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
1. pengertian
2. Tujuan
3. Referensi
1 - -
4. Langkah-
langkah
5. Bagan alur