SOP PENGISIAN

REKAM MEDIS
No. KS.19.03.02/002
Dokumen -PKMCbu/SOP-
UKP/I/2020
No. -
SOP Revisi
Tanggal 27 Januari 2020
Terbit
Halaman 1/3

UPT PUSKESMAS dr.Dewi Ratna Sari

CIBIRU NIP.197605032010012006

1. Pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi
petugas untuk pengisian rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cibiru Nomor KS.19.03.02/001-
PKMCbu/SK-UKP/IX/2020 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di UPT Puskesmas Cibiru.
4. Referensi Permenkes no 269/Menkes/Per/2008 tentang Rekam Medis

5. Alat dan Bahan 1. ATK

2. Komputer / Laptop
3. Berkas Rekam Medis
6. Prosedur 1. Petugas pendaftaran mengisi data identitas
pasien sesuai dengan kolom identitas di rekam
medis ( minimal berisi nomer rekam medis,
nama lengkap, dan nomer induk
kependudukan )
2. Petugas pendaftaran mengisi kolom tanggal di
isi dengan tanggal, bulan dan tahun
3. Petugas pemberi asuhan memastikan identitas pasien
sudah benar dan mengisi kolom waktu
4. Petugas pemberi asuhan mencatat hasil anamnesis ke
dalam kolom anamnesis ( subjektif )
5. Petugas pemberi asuhan mencatat hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang pasien ke dalam kolom
pemeriksaan fisik ( objektif )
6. Petugas pemberi asuhan mencatat hasil diagnosis
 pasien ke dalam kolom diagnose ( assessment )
7. Petugas pemberi asuhan mencatat rencana pemberi
terapi / tindakan/ edukasi ke dalam kolom
perencanaan ( plan )
8. Petugas pemberi asuhan manandatangani dan
menuliskan nama ke dalam kolom petugas

7. Bagan alir A. Pengisian Rekam Medis

Petugas pendaftaran mengisi

data identitas pasien sesuai
dengan kolom identitas
rekam medis an mengisi
identitas pasien sesuai kartu
identitas pasien

Petugas pendaftaran mengisi kolom tanggal di

isi dengan tanggal, bulan dan tahun

Petugas pemberi asuhan memastikan identitas pasien

sudah benar dan mengisi kolom waktu

Petugas pemberi asuhan mencatat hasil anamnesis ke

dalam kolom anamnesis ( subjektif )

Petugas pemberi asuhan mencatat hasil pemeriksaan

fisik dan penunjang pasien ke dalam kolom
pemeriksaan fisik ( objektif )

Petugas pemberi asuhan mencatat hasil diagnosis

pasien ke dalam kolom diagnose ( assessment )

Petugas pemberi asuhan mencatat rencana pemberi

terapi / tindakan/ edukasi ke dalam kolom
perencanaan ( plan )

Petugas pemberi asuhan

manandatangani dan menuliskan
nama ke dalam kolom petugas
8. Hal-hal yang Ketelitian petugas dalam mengisi berkas rekam medis pasien.
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Unit Rekam Medis, ruang pendaftaran, ruang KIA, ruang
pemeriksaan Umum, ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut, ruang pemeriksaan anak/MTBS.

10. Dokumen Berkas rekm medis

terkait
11. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Historis Diberlakukan

Perubahan