RM.RJ.

07a

KLINIK BHAYANGKARA POLRES TASIKMALAYA KOTA

JL. Panunggal Asrama Bojong No. 5 Kel/Kec Cipedes
Telepon (0265) 7525512 – 081224277621
email : dokkes_tasikmalayakota@yahoo.co.id

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

Nama Pasien :
PASIEN DENGAN Jenis Kelamin :L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir : Usia :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESIS
Keluhan Utama : ______
Keluhan Tambahan : ______
Riwayat Penyakit Sekarang : ______
______
______
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ______
Riwayat Penyakit Keluarga : ______
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ______________
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ______________
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ______
Obat yang sering dikonsumsi : ______
Obat yang sedang dikonsumsi : ______
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : _______________ mmHg Nadi : ____________x/menit Suhu : ____________oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
 RM.RJ.07b

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite 5)

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple PE
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada :
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada :
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
_____________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________

3. ASSESMENT
DIAGNOSIS : _______________________________________________________________ ( ICD X : ______________)
_______________________________________________________________ ( ICD X : ______________)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________
: □ kontrol kembali tanggal : _______________________________________________
□ lainnya : ____________________________________________________________
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal : ___________ Jam : _________
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal : ___________ Jam : _________
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal ___________ Jam : _________
□ Lainnya : ____________________ Hari / Tanggal : ___________ Jam : _________
□ Lainnya : ____________________ Hari / Tanggal : ___________ Jam : _________
: Rujuk ke RS : __________________ Poli : __________________________________

Perawat Gigi, Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan