PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Pattimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62115
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN GIGI

NAMA : …………….L/P
BPJS NO. KARTU BPJS
NAMA KK : ……………….. JAMKESDA
TTL/ UMUR : ……………….. UMUM
AGAMA : ……………….. LAINNYA RIWAYAT ALERGI
PEKERJAAN : ………………..
ALAMAT : ………………..
TELP/ HP : ………………..

STATUS INTRA ORAL

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .......................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ..................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .............................................................
D : ...... M : ....... F : ......
Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*
TGL & JAM
SUBJEKTIF OBJEKTIF
Autoanmnesis/ Vital Sign
Alloanmnesis Kesadaran:
TD : Rr : BB :
N : Suhu : TB :
KU: Status General :
Status Lokal :
Perkusi : Palpasi :
Drag : Oedem :
Pembesaran KGB :
Lain-Lain :
KT:

ASSESMENT PLANNING
Diagnosis & Therapy & Informasi ESO: KIE :
kode ICD

Pemeriksaan Penunjang:
Rencana Rujukan:
TTD

TGL & JAM

SUBJEKTIF OBJEKTIF
Autoanmnesis/ Vital Sign
Alloanmnesis Kesadaran:
TD : Rr : BB :
N : Suhu : TB :
KU: Status General :
Status Lokal :
Perkusi : Palpasi :
Drag : Oedem :
Pembesaran KGB :
Lain-Lain :
KT:

ASSESMENT PLANNING
Diagnosis & Therapy & Informasi ESO: KIE :
kode ICD

Pemeriksaan Penunjang:
Rencana Rujukan:
TTD
 KEADAAN GIGI
PERMUKAAN GIGI
SINGKATAN ARTI SINGKATAN ARTI KETERANGAN
Gigi sehat, normal,
M MESIAL sou
tanpa kelainan
Gigi tidak ada/ tidak
O OCCLUSAL non
diketahui
D DISTAL une Un-erupted Perlu dukungan Ro photo (usia dewasa)
V VESTIBULAR/ BUKAL/ LABIAL pre Partial erupted
L LINGUAL/ PALATAL imv Impacted visible impaksi

ano Anomali Peg shape, rudimeter, supernumerary DLL

BAHAN RESTORASI dia Diastema Ada jarak antar gigi

SINGKATAN ARTI KETERANGAN att Atrisi
Harus diikuti
amf Amalgam Filling permukaan gigi abr Abrasi
(MODVL) misal O amf

gif GIC/ Silika Misal : O gif car Caries/ karies Harus diikuti permukaan giginya (MODVL), misal O Car, OM Car

Crown Fractur/
cof Composite filling Misal MO cof cfr Bisa ditambahkan informasi frakturnya, misal cfr '1/2 insisal'
Fraktur Mahkota

fis Fissure sealant Misal O fis nvt Gigi Non Vital Biasanya diikuti kondisi karies/ tumpatan, misal O Car-nvt

inl inlay rrx Sisa Akar

mis Gigi Hilang

RESTORASI
SINGKATAN ARTI KETERANGAN PROTESA
fmc Full Metal Crown Mahkota Logam SINGKATAN ARTI KETERANGAN
poc Porcelain Crown Mahkota Porcelain prd Partial Denture Gigi Tiruan Sebagian
mpc Metal Porcelain Crown fld Full Denture Gigi Tiruan Lengkap
gmc Gold Metal Crown acr Acrilic Misal: prd-acr (Gigi tiruan sebagian akrilik)
Biasanya diikuti kondisi
Tumpatan/ restorasi,
rct Root Canal Treatment
misal: O amf-rct: poc-
rct
ipx Implan
meb Metal Bridge Jembatan Logam
pob Porcelain Bridge Jembatan Porcelain
Bisa ditambah kondisi
pon Pontic
missing Misal: mis-pon
abu Gigi abutment Gigi Penyangga

Caries = tambalan sementara (car) (garis batas

gigi hilang (mis) caries dibuat sesuai posisi caries, dan posisi perawatan saluran akar (rct)
caries ditulis ditabel, misal O-Car)
gigi tidak ada, tidak diketahui
Implant + Porcelain crown (ipx- poc) pit dan fissure sealant = (fis)
ada atau tidak ada (non)

Full metal bridge tambalan amalgam (amf) Un-Erupted (une)

Porcelain bridge 4 units (pob) tambalan composite (di arsir) (cof) Partial Erupt (pre)

Tambalan Amalgam pada gigi non vital = Root

full metal cantilever bridge (meb) normal/ baik (sou)
Canal Filling (…. Amf - rct)

Partial Denture/ Full Denture (frm= Frame; Tambalan Composite pada gigi non vital = Anomali (ano). Pegshaped,
acr= acrylic) Root Canal Filling (…. cof - rct) mocro, fusi, etc

Migrasi/ Version/ Rotasi dibuat panah

full metal crown pada gigi vital (fmc)
sesuai arah

Sisa Akar (rrx) full metal crown pada gigi non vital (fmc-rct)

fracture (cfr) Porcelain crown pada gigi vital (poc)

Porcelain crown pada gigi non vital (poc-rct)

gigi non-vital (nvt)