PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk,Kec. Sebatik Timur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

KARTU RAWAT JALAN

POLI GIGI

No. Register : No. Family Folder :

Cara Pembayaran : 1. Umum 2. BPJS 3. Gratis
No. BPJS : NIK :

A. DATA PASIEN

1. Nama : ......................................................
2. Nama KK : ......................................................
3. TTL/Umur : ...................................................... JK :L/P
4. Pekerjaan : ......................................................
5. Pendidikan : ......................................................

B. DATA MEDIK

1. Golda : ......................................................
2. TD : ....... / ....... , Hipertensi / Hipotensi / Normal
3. Peny. Jantung
: Tidak Ada / Ada
4. DM : Tidak Ada / Ada
5. Haemophilia : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
7. Peny. Lain : Tidak Ada / Ada
8. Gastritis : Tidak Ada / Ada
9. Alergi obat : Tidak Ada / Ada
.......................................................
.......................................................
10. Alergi makanan : Tidak Ada / Ada
.......................................................
.......................................................

Tanggal Pencatatan Data : ...............................

Tanda Tangan : ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk,Kec. Sebatik Timur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama : ...................................... JK :L/P

NIK/No. KTP : ...................................... TTL/Umur : .........................................

11 [51] [61] 21

12 [52] [62] 22

13 [53] [63] 23

14 [54] [64] 24

15 [55] [65] 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 [85] [75] 35

44 [84] [74] 34

43 [83] [73] 33

42 [82] [72] 32

41 [81] [71] 31
Occulsi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada /Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diasterna : Tidak Ada / Ada (dijelaskan di mana dan berapa lebarnya)
………………………………………………………………
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
………………………………………………………………
Lain-lain : (Hal-hal yang tidak tercakup di atas)
………………………………………………………………
D: …………………….. M: …………………… F: ………………………
Jumlah photo yang diambil ………………………….(digital / intraoral)
Jumlah Rontgen photo yang diambil ………………………… (Dental/ PA / OPG / Ceph)

DIPERIKSA OLEH: TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN

PEMERIKSA

Drg………………….. ………../………../………. ………………………