1.

Pengertian Peradangan yang terjadi pada gusi sebagai akibat dari invasi toksin
bakteri tanpa di sertai kehilangan perlekatan. Penyebanya Oral Hygiene
yang buruk atau penyakit sistemik
Kriteria diagnosis / gejala :
a. Kemerahan tepi gingival
b. Pendarahan negative / positif
c. Karang gigi negative / positif
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menghilangkan pendarahan gusi, bau mulut,
dan mengembalikan kondisi gusi.
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas No.
4. Referensi Keputusan mentri Kesehatan Nomor HK02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Peralatan 1. Scaller
2. Handscoon
3. Masker
4. Kapas
5. Alkohol 70%
6. Excavator
7. Kaca mulut
8. Sonde
9. Pinset
10. Alat tulis
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan kepada pasien duduk di Dental Unit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriksa pasien
6. Petugas meminta pasien melakukan informed consent
7. Petugas melakukan scalling supra dan sub gingival
8. Petugas memberitau pasien bahwa tindakan suda selesai
9. Petugas merapikan alat dan merendam alat ke dalam baskom
yang berisi klorin 0,5% selama 10 menit
10. Petugas melepas handscoon dan buang ke tempat sampah
medis lalu mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
dan keringkan tangan
11. Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian
7. Dokumen Register BPG, Informed Cxonsent, rekam medis
terkait
8. Unit terkait Loket Pendaftaran, BPG
9. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
10. Rekaman NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Historis MULAI DI
Perubahan BERLAKUKAN

GINGIVITIS
1. Pengertian Gigi sulung belum tanggal, gigi tetap pengganti sudah erupsi.
Penyebabnya terlambat tanggal gigi sulung
Kriteria gejala :
a. Tampak gigi sulung dan gigi tetap pengganti dalam rongga
mulut
b. Derajat kegoyangan gigi negative / positif
2. Tujuan Sebagai pedoman pencabutan gigi susu yang masih ada serta
mengupayakan pergantian gigi berlangsung baik.
3. Kebijakan
4. Referensi a. Protocols for clinical pediatric dentistry vol. 4, annual 1996,
journal of pedodontics
b. Keputusan mentri Kesehatan Nomor HK
02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan praktik Klinis bagi
Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Alat tulis
2. Handscoon
3. Masker
4. Kapas
5. Kaca mulut
6. Pinset
7. Anestesi topical/ chlor ethyl
8. Tang gigi susu
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di Dental Unit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriuksa pasien
6. Petugas meminta keluarga pasien untuk melakukan informed
consent
7. Petugas menyemprotkan Chlor Ethyl ke kapas
8. Petugas menempelkan kapas yang telah di semprotkan chlor
ethyl pada gusi dan tunggu beberapa saat
9. Petugas menempatkan tang pada gigi
10. Bila tang sudah dalam genggaman yang kuat di tangan petugas,
maka gigi mulai di luksasi atau rotasi
11. Petugas mencabut gigi dengan tang
12. Petugas perintahkan pasien untuk menggigit kapas yg di
letakkan tepat di soket bekas pencabutan
13. Petugas memberikan instruksi pemeliharaan bekas luka kepada
pasien/ orang tua pasien setelah pencabutan
14. Petugas memberitahu pasiren bahwa tindakan sudah selesai
15. Petugas merapikan alat dan merendamnya ke dalam baskom
berisi klorin 0,5% selama 10 menit
16. Petugas melepaskan handscoon dan buang ke tempat sampah
medis lalu cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
keringkan tangan
17. Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokomentasian

7. Dokumen Register BPG, Informed Consent, rekam medis

terkait
8. Unit Terkait Loket Pendaftaran, BPG, Farmasi
9. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
10. Rekaman NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
historis MULAI DI
perubahan BERLAKUKAN

1. Pengertian Gigi terbenam atau impaksi adalah kondisi dimana erupsi gigi tidak bisa
sempurna mencapai dataran oklusi atau bahkan tidak erupsi sama
sekali karena kurangnya tempat pada rahang, hal ini biasanya terjadi
pada gigi molar ke 3 rahang bawah dan rahang atas serta caninus
rahang atas
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menghilangkan ras sakit dan penyembuhan
akibat gigi terbenam atau impacted
3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan praktik Klinis bagi Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Handscoon
2. Masker
3. Kaca mulut
4. Gelas Kumur
5. Betadine
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan duduk kepada pasien di Dental Unit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriksa pasien
6. Petugas memberikan resep
7. Petugas merujuk pasien ke rumah sakit untuk tindakan
odontektomi
7. Dokumen Register BPG, form rujukan, rekam medik
terkait
8. Unit terkait Loket pendaftaran, BPG, Farmasi
9. Hal hal yang
perlu di
perhatikan
10. Rekaman NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Historis MULAI DI
Perubahan BERLAKUKAN
1. Pengertian Pengeluaran gigi dari Alveolus dimana gigi tersebut sudah tidak bisa
dilakukan perawatan
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan pencabutan gigi sesuai
dengan keluhan pasien
3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Masker
2. Handscoon
3. Tampon Kapas/Kassa
4. Disposible syringe 3 cc
5. Pehacain
6. Alat tulis
7. Gelas kumur
8. Kaca mulut
9. Sonde
10. Pinset
11. Nierbaken
12. Bein lurus
13. Bein bengkok 1 pasang
14. Cryer 1 pasang
15. Set tang cabut gigi permanen
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan kepada pasien untuk duduk di Dental
unit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriksa pasien
6. Petugas meminta pasien untuk melakukan Informed consent
7. Masukkan cairan larutan anestesi local (pehacain) kedalam
spuit, lalu keluarkan udara yg terjebak di dalam spuit
8. Lakukan penyuntikan anestesi local dengan cara mandibular
blok dan anestesi infiltrasi untuk pencabutan rahang bawah
dan anestesi infiltrasi untuk rahang atas
9. Lakukan pencabutan gigi dengan tahap sebagai berikut :
a. Patikan bagian sekitar gigi seudah baal/ kebas
b. Gunakan bein untuk membuka perlekatan marginal gusi di
sekeliling gigi
c. Siapkan tang cabut yang sesuai dengan gigi yang akan di
cabut
d. Letakkan tang pada bagian mahkota gigi mendekati
bifurkasi atau sampai mendapat pegangan yang pas
e. Setelah tang sudah menempati posisi yang di harapkan,
petugas dapat melakukan luksasi
f. Cabut gigi dengan tang
g. Pasien diminta berkumur dan dilakukan spooling oleh
petugas untuk memastikan soket bekas pencabutan bersih
dari sisa gigi dan jaringan lainnya
h. Pasien diminta untuk menggigit tampon yang diletakkan
tepat pada soket gigi bekas pencabutan
i. Masukkan alat ke dalam baskom yang berisi chlorin 0,5%
 direndam selama 10 menit
j. Buang syringe ke dalam safety box
k. Petugas melepaskan handscoon dan buang ke tempat
sampah medis lalu cuci tangan dengan sabun di bawah air
yang mengalir kemudian keringkan tangan.
10. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan kepada
pasien sebagai berikut :
 Pasien menggigit tampon kurang lebih 10 menit hingga
darah berhenti
 Pasien tidak boleh memainkan bekas luka dengan
lidahnya
 Makan di sisi yang tidak di cabut
 Hindari makanan dan minuman yg bersuhu tinggi
 Obat di minu sesuai anjuran petugas
11. Tulis resep sesuai dengan kebutuhan pasien
12. Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai
13. Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian
14. Pasien diminta untuk datang kembali untuk control apabila
dalam waktu 1 minggu masih terdapat keluhan.

7. Dokumen yang Register BPG, Informed Consent, Rekam medis

terkait
8. Unit Terkait Loket Pendaftaran, BPG, Farmasi
9. Hal hal yang
perlu di
peratikan
10. Rekaman NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
historis MULAI DI
Perubahan BERLAKUKAN
PELAYANAN DI POLI GIGI

1. Pengertian Pelayanan di poli gigi meliputi konsultasi, penyuluhan dan tindakan yg

terkait pada kesehatan gigi dan mulut
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menurunkan angka kesakitan gigi dengan cara
pengobatan, meningkatakan pengetahuan gigi dan mulut serta
tindakan gigi
3. Kebijakan
4. Referensi  UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Dental unit
2. Alat pemeriksaan gigi
3. Alat pencabutan gigi (Tang, bein, cryer)
4. Alat Penambalan gigi
5. Bahan tumpatan
6. Bahan kelengkapan (kapas, tampon, betadine)
6. Prosedur 1. Pasien datang setelah melakukan pendaftaran di loket
pendaftaran
2. Petugas menerima rekam medik dari petugas pendaftaran
3. Petugas memanggil pasien sesuai dengan urutannya
4. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik
gigi (odontogram), bila tidak sesuai di konfirmsi ke unit
pendaftaran
5. Dokter gigi memepersilahkan pasien untuk duduk di Dental
Unit
6. Dokter gigi melakukan anamnesa pasien untuk membantu
menegakkan diagnosa
7. Dokter gigi melakukan pemeriksaan terhadap gigi yang di
keluhkan oleh pasien untuk menegakkan diagnosa
8. Dokter gigi mempertimbangkan perlu atau tidaknya dilakukan
pemeriksaan penunjang
9. Dokter gigi merencanakan perawatan dengan pertimbangan
perlu atau tidaknya dilakukan rujukan ke pelayanan lebih tinggi
10. Dokter gigi melakukan tindakan perawatan gigi
11. Dokter gigi memberikan penyuluhan kesehatan gigi kepada
pasien
12. Dokter gigi mendokumentasikan tindakan dan pengobatan
yang di berikan pada pasien ke rekam medis dan memberikan
resep pada pasien apabila di perlukan
13. Dokter gigi membersihkan alat alat yang sudah di gunakan
14. Perawat gigi mencatat rekam medik pasien ke buku register
poli gigi
7. Dokumen Rekam Medis Gigi, Informed Consent, Register BPG
terkait
8. Unit terkait Loket pendaftaran, BPG, Farmasi, Laboratorium
9. Hal hal yang
perlu di
perhatikan
10. Rekaman NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Historis MULAI DI
 Perubahan BERLAKUKAN

PEMBERSIHAN KARANG GIGI

1. Pengertian Membersihkan kumpulan plak yg termineralisasi yang sangat lengket

menempel pada permukaan gigi dalam waktu yang lama
2. Tujuan Sebagai pedoman umtuk menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan
harapan dapat mempertahankan kesehatan jaringan penyangga gigi
3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Handscoon
2. Masker
3. Kaca mulut
4. Sonde
5. Pinset
6. Gelas kumur
7. Bak sampah terbuka
8. manual scaler set
9. scaler ultrasonik
10. Kapas
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan kepada pasien untuk duduk di
DentalUnit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriksapasien
6. Mempersilahkan pasien untuk berkumur dengan air bersih
7. Karang gigi di bersihkan dengan scaler ultrasonic dengan
cermat dan hati hati
8. Untuk karang gigi yang terletak di subgingival, petugas
menggunakan manual scaler set untuk mengambil karang gigi
tersebut
9. Petugas melakukan pemeriksaan kembali, jika masih terdapat
karang gigi, maka dilakukan pembersighan karang gigi
kembali
10. Petugas mempersilahkan pasien untuk berkumur dengan air
bersih
11. Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan pembersihan
karang gigi telah selesai
12. Petugas merapikan alat dan merendamnya ke larutan chlorin
0,5% selama 10 menit
13. Petugas melepaskan handscoon dan membuang ke tempat
 medis lalu mencuci tangan dengan ssabun di air yang
mengalir dan keringkan tangan
14. Petugas mencatat kegiatan dalam rekam medik pasien
15. Memberikan instruksi pasca pembersihan karang gigi kepada
pasien sebagai berikut :
 Menyikat gigi secara teratur
 Mengunyah makanan pada dua sisi rahang
16. Pemberian resep apabila di butuhkan
7. Dokumen terkait Rekam medik, Register BPG
8. Unit terkait Loket pendaftaran, BPG, farmasi
9. Hal hal yang perlu
di perhatikan
10. Rekama Historis NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan MULAI DI
BERLAKUKAN

ABSES PERIAPIKAL

1. Pengertian Absess periapical adalah terbentuknya kantung yang berisi nanah

pada gigi yang disebabkan oleh bakteri yang terlokalisir pada bagian
ujung akar gigi
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menghilangkan keluhan serta
mengembalikan fungsi pengunyahan
3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
5. Peralatan 1. Handscoon
2. Masker
3. Kaca Mulut
4. Sonde
5. Pinset
6. excavator
7. Gelas kumur
8. Syringe
9. Handpiece dan mata bur

6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di Dental Unit

2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat
5. Petugas memeriksa pasien
6. Petugas meminta melakukan informed consent
7. Petugas membuka kamar pulpa dengan tujuan drainase dari
saluran akar
8. Petugas melakukan irigasi
9. Petugas mengeringkan lubang gigi dengan kapas
10. Pemberian resep obat
 11. Petugas rapikan alat dan merendamnya di dalam baskom
yang berisi chlorin 0,5% selama 10 menit
12. Lepaskan handscoon dan buang ke tempat sampah medis,
lalu cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir
kemudian keringkan
13. Catat kegiatan dalam rekam medik pasien
7. Dokumen terkait Rekam medik, Informed consent, register BPG
8. Unit terkait Loket Pendaftaran, BPG dan Farmasi
9. Hal hal yang perlu
di perhatikan
10. Rekaman Historis NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan MULAI DI
BERLAKUKAN

ABSES PERIODONTAL

1. Pengertian Abses periodontal adalah Infeksi purulent local pada jaringan yang
berbatasan dengan poket periodontal yang dapat memicu
kerusakan ligament periodontal dan tulang alveolar

2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menghilangkan rasa sakit dan

mempercepat proses penyembuhan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Peralatan 1. Handscoon
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Kaca mulut
5. Sonde
6. Pinset
7. Manual set scaller
8. Spuit 3 cc
9. Nacl dan betadine
6. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di Dental Unit
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan
3. Petugas memakai handscoon
4. Petugas menyiapkan alat skeling
5. Petugas memeriksa pasien
6. Petugas meminta pasien untuk melakukan informed
consent
7. Petugas melakukan skeling dan rootplaning membersihkan
poket periodontal gigi yg terkena abses
8. Petugas melakukan drainase serta irigasi pada poket
periodontal
9. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi apabila gigi
yang terkena abses tersebut sudah tidak dapat di
pertahankan setelah dilakukan skeling rootplaning
 10. Pemberian resep obat
11. Petugas meminta kepada pasien untuk control kembali
dalam waktu seminggu
12. Petugas merapikan alat dan merendamnya ke dalam
baskom yang berisi klorin 0,5% selama 10 menit
13. Petugas lepaskan handscoon dan membuangnya ke tempat
sampah medis kemudian mencuci tangan dengan sabun dan
membilasnya dengan air mengalir lalu tangan dikeringkan
14. Petugas mencatat kegiatan dalam rekam medis pasien
7. Dokumen terkait Rekam medik, Informed Consent, Register BPG
8. Unit terkait Loket Pendaftaran, BPG, Farmasi
9. Hal hal yang perlu
di perhhatikan
10. Rekaman historis NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan MULAI DI
BERLAKUKAN

ANESTESI LOKAL

1. Pengertian Anestesi local adalah menempatkan cairan anestesi pada jaringan

yang dikehendaki untuk mempengaruhi saraf sensoris
menyampaikan rangsang ke pusat sehingga jaringan tersebut
mengalami parastesi tanpa menghilangkan kesadaran penderita
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk menghilangkan rasa sakit pada saat
dilakukan perawatan/ tindakan gigi serta mengurangi atau
meredakan rangsang pada ujung saraf atau memblokir arah jalan
nya impuls sakit yang menuju ke otak
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Peralatan 1. Tensi meter
2. Masker
3. handscoon
4. Kaca mulut
5. Sonde
6. Pinset
7. Chlor Ethyl
8. Jarum suntik
9. Cairan pehacain
10. Kapas
11. Betadine

6. Prosedur Anastesi Infiltrasi

a. Petugas memasukkan cairan pehacain ke dalam syringe
b. Petugas menarik sudut mulut pasien dengan kaca mulut
c. Petugas mengulas bagian mukosa sekitar gigi yang akan di
cabut dengan kapas betadine
d. Petugas melakukan suntik kebagian lipatan membrane
mukosa
e. Petugas melakukan aspirasi dengan tujuan untuk
memastikan jarum tidak mengenai pembuluh darah
f. Petugas mendeponir cairan pehacain sebanyak 0,6 cc ke
bagian bukal dan 0,6 cc di bagian palatal
g. Petugas memeriksa gusi dan mukosa, apakah sudah
teranestesi atau belum dengan cara mengetuk gigi yang
teranestesi dan melihat jaringan sekitar gusi, jaringan
teranestesi ditandai dengan pucat nya gusi dan hilang nya
rasa pada gigi
Anestesi Blok
a. Petugas memasukkan cairan pehacain ke dalam syringe
b. Petugas mengulas bagian triangular mandibula denga kapas
dan betadine dengan gerakan searah
c. Petugas menyuntikkan ke regio triangular dari regio
seberang (antara premolar1 dan premolar 2)
d. Petugas gerakkan syringe kea rah oklusal sejajar dengan
triangular mandi bula yang di suntikkan
e. Petugas melakukan aspirasi sebelum mendeponirkan cairan
anestesi sebanyak 0,5 cc
f. Petugas menggerakkan syringe kea rah gigi caninus sregio
seberang kemudian melakukan aspirasi kembaali sebelum
mendeponirkan 1 cc cairan pehacain
g. Petugas memeriksa apakah anestesi nya sudah berjalan
atau belum, yang di tandai dengan, lidah dan bibir yang
kesemutan kemudian mati rasa dan muka terasa bengkak
sebelah

Anestesi topical
a. Petugas menyemprotkan Chlor Ethyl pada kapas
b. Petugas menempelkan kapas tersebut ke mukosa gigi
bagian bukal dan palatinal/lingual
 7. Dokumen Terkait Rekam Medik, Informed Consent
8. Unit terkait BPG

9. Hal hal yang perlu

di perhatikan
10. Rekaman Historis NO YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan MULAI DI
BERLAKUKAN