KLINIK & APOTEK HAJI LA PATO

JL. PROF. ABDURRAUF TARIMANA, KELURAHAN KAMBU, KECAMATAN KAMBU

KOTA KENDARI, SULAWESI TENGGARA
Email : klinikapotekhajilapato@gmail.com Narahubung : 082322995693

ODONTOGRAM GIGI
KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

HASIL PEMERIKSAAAN

PEMERIKSAAN RO FOTO : PERNAH / TIDAK

Kelainan :
a. Protrusi ra =
Protrusi rb =
b. Retrusi ra =
Retrusi r =
c. Gigitan terbuka =
Gigitan dalam =
Gigitan silang =

Kendari, .............................................
Diperiksa Oleh

(........................................................)
Nama dan Tanda Tangan
 KLINIK & APOTEK HAJI LA PATO
JL. PROF. ABDURRAUF TARIMANA, KELURAHAN KAMBU, KECAMATAN KAMBU
KOTA KENDARI, SULAWESI TENGGARA
Email : klinikapotekhajilapato@gmail.com Narahubung : 082322995693

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

18 28
17 27
16 26
15 (55) (65) 25
14 (54) (64) 24
13 (53) (63) 23
12 (52) (62) 22
11 (51) (61) 21

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Keterangan lebih lanjut (Oklusi, Torus, Ortho, dll) :

Diperiksa Oleh Pada tanggal : Tanda Tangan

Drg. ........................................... ........ / .......... / .................. ...........................................