REKAM MEDIS GIGI DAN MULUT NO. RM :.............................................

UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG

JL. Gunung Tanjung, RT. 006 RW. 01 Tanggal : ............................................
Tasikmalaya, Jawa Barat 46197

IDENTITAS PASIEN (KUNJUNGAN BARU)

Nama : Status Kawin : Kawin/Blm Kawin/Janda/Duda*
Nama KK : Agama : Islam/Budha/Hindu/Kristen/dll
Tgl Lahir :
Alamat : Pekerjaan : Pelajar/IRT/PNS/Wiraswasta/Swasta/
Buruh/Tidak Bekerja
Desa : Pembiayaan : Umum/JKN/Jamkesda/Lainnya*
Kecamatan : No. Kartu BPJS :
Kota/Kab : No. Tlp :
ODONTOGRAM
11[51] [61]21
12[52] [62]22
13[53] [63]23
14[54] [64]24
15[55] [65]25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45[85] [75]35
44[84] [74]34
43[83] [73]33
42[82] [72]32
41[81] [71]31
Occlusi : Normal Bitc/Cross Bitc/Steep Bitc*
Torus Palatinus : Tidak ada/kecil/sedang/besar/multiple*
Torus Mandibularis : Tidak ada/sisi kiri/sisi kanan/kedua sisi*
Diastema : Tidak ada/ada (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)*
.........................................................................................
Gigi Anomali : Tidak ada (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya)*
........................................................................................
Lain-lain : (Hal-hal yang tidak tercakup di atas)
........................................................................................
D : .................................. M : .......................... F :..................................................
Jumlah photo yang diambil ............................ (digital/intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil ..................... (dental /PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN

PEMERIKSA

................................ ............................................... ..................................

 Coret yang tidak perlu

 REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO. RM :.............................................
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
JL. Gunung Tanjung, RT. 006 RW. 01 Tanggal : ............................................
Tasikmalaya, Jawa Barat 46197

Nama Lengkap : Nama Petugas :

Umur/Tgl Lahir : Tanggal Periksa :
Alamat : BPJS PB/Non PB : 000
Nama KK : Umum/Kesda/Gr :

RIWAYAT KESEHATAN ALERGI : ...................................................

Riwayat penyakit dahulu : .......................................................................................................................
Riwayat pengobatan terdahulu : .......................................................................................................................
Riwayat penyakit di keluarga : .......................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran : GCS : Hipotermi
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi : x/mnt Hipertermi
Frekuensi : x/mnt Suhu tubuh : Febris/afebris*

Sistem Pernapasan
Sesak Nyeri Batuk Gangguan
a. Ketuban
pola napas
Reguler Irreguler Gangguan
b. Irama Napas
Pertukaran gas
Sesak napas Wheezing Ketidaktepatan
c. Suara Napas
Jalan napas
Vesikuler bronehovesikuler

Sistem Kardiovaskuler
ya tidak Gangguan
a. Nyeri dada
Tidur
normal Tidak normal Nyeri
b. Suara jantung
< 3 detik ‘> 3 detik Penurunan
c. CRT
curah jantung
normal meningkat Gangguan
d. JVP
Perfusi jaringan
Intoleransi
Aktifitas
Sistem Persyarafan
ya Tidak Gangguan Perfusi
a. Keluhan pusing
Jaringan Celebral
composmetis somnolent Resiko TIK
b. Kesadaran
Meningkat
apatis Sopor Coma Resiko cedera

Isokor Anisokor
c. Pupil
Ikterik Non ikterik
d. Sklera
ya Tidak Gangguan
e. Kaku Kuduk
Komunikasi verbal
ya Tidak Keterbatasan
f. Kelumpuhan
Mobilitas fisik
g. Gangguan ya Tidak Gangguan
persefsi Persepsi sensorik
sensorik
Sistem Ekskreksi
Kencing Anuri Disuri Perubahan pola
a. Keluhan
Menetes eliminasi
Oligura Polyuria Incontinensia uri/
Alvi
Retensi uri Gross Hematuria Pola BAB/BAK

Nokturis Incontinensia uri Resiko terjadinya

Retensio uri
Kateter Cystostomi

Resiko infeksi
b. Produksi urin : ……………cc/hr BAK : ………………x/hr
Nyeri
c. Warna : …………… Bau : …………………

Sistem Pencernaan
Nyeri telan Gangguan
a. Mulut
Menelan
Nyeri tekan Diare
b. Abdomen
Ascites kekurangan/
kelebihan cairan
Kekurangan/
c. BAB : ……………..x/hr
Kelebihan nutrisi
Keras Lunak cair Darah hitam Resiko keganasan
Konsistensi
Padat Lunak cair
d. Diet

Frekwensi : ………………x/hr Jumlah …………….kal

Sistem Muskulosketal(tulang-otot-integumen)
a. Pergerakan Bebas Terbatas Gangguan
sendi mobilitas
Hangat Panas Dingin Gangguan
b. Akral
Integritas kulit
Gangguan citra
c. Patah tulang di …………………………………………………… Tubuh

d. Eksternak Kurangnya
……………………………………………………
fiksasi di Perawatan diri
Peradangan Luka …………. Nyeri

Deformitas Nyeri …………. ………………….

Kuat Lemah
e. Kekuatan otot ………………….
Baik Buruk
f. Turgor
Sistem Reproduksi
Perubahan pola
Laki-laki : Penis …………….. Scrotum ……………… Testis …………….
seksual
Pendarahan
Perempuan : Vagina …………… Pendarahan ……………
Gangguan
Payudara ………... Siklus Haid : teratur/tidak teratur
Konsepsi
Gangguan rasa
nyaman
Data Psikologis,Sosiologis, dan Spiritual
Takut Rendah diri Cemas
a. Psikologis
Sedih Marah Gangguan
Interaksi sosial
Gelisah Menarik diri

Menarik diri Komunikasi baik Keterbatasan

b. Sosiologis
Dan inspirasi
Perlu dibantu Lain-lain …………...……………………
c. Sosiologis
Hambatan Diri
Bahasa Tuna rungu
Jika ada
Budaya Tuna wicara

Cacat fisik Tuna netra

Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting

 INFORMED CHOISE FASILITAS RUJUKAN

RUMAH SAKIT
NO NAMA RUMAH SAKIT PILIHAN
YA TIDAK
RUMAH SAKIT YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN UPT PUSKESMAS
GUNUNGTANJUNG
1 RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya
2 RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya

RUMAH SAKIT YANG DAPAT MENERIMA RUJUKAN DARI FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
1 RS IBU DAN ANAK RESPATI Kab. Tasikmalaya
2 RS TMC Kota Tasikmalaya
3 RS JASA KARTINI Kota Tasikmalaya
4 RS PRASETYA BUNDA Kota Tasikmalaya
5 RS PERMATA BUNDA Kota Tasikmalaya
6 RS ISLAM SITI MUNIROH Kota Tasikmalaya
7 RS SYIFA MEDINA Kota Tasikmalaya
8 RS IBU DAN ANAK BUNDA AISYAH Kota Tasikmalaya
9 RSB KARMINI

Tasikmalaya, ……………………..20….

Persetujuan Pasien Petugas

……………………………………. …………………………………….
 Ttd
No Tanggal/Jam Subjektif Objektif Assessment Plan Petuga
Pasien
s
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
JL. GUNUNG TANJUNG………………………………..

RESUME MEDIS

Tanggal masuk : Tanggal Keluar :

Nama : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Dokter yang mengirim : Diagnosa :
PJ Administrasi :

Alasan Masuk Puskesmas :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnose Utama : ICD X :

Diagnose Sekunder : ICD X :

Pengobatan/Terapi :
Tindakan/Prosedur :

Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Rujukan Rumah Sakit

Meninggal
Pengobatan Dilanjutkan : Poliklinik Rumah Sakit
Dokter Lain

Tasikmalaya,………………………20….
Petugas Puskesmas

……………………………………………..