Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FRM - RJ 03a Pemeriksaan Odontogram

    Diunggah oleh

    Meta Anjany Firmansyah
    37 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    7. Frm - Rj 03a Pemeriksaan Odontogram

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    37 tayangan1 halaman

    FRM - RJ 03a Pemeriksaan Odontogram

    Diunggah oleh

    Meta Anjany Firmansyah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FRM - RJ 03.

    A Hal 1 - 1

    No RM :
    KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
    UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
    Nama : .....................................................................
    RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
    Jl. Dr. Soeparno Purwoketo 53122
    Telp. (0281) 641233, 641234 (Hunting) Fax (0281) 629161 Email : rsgmp@unsoed.ac.id Alamat : .....................................................................

    Umur : ............... Jenis Kelamin : L P


    Perhatian :
    * Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
    * Berilah tanda lingkaran pada pilihan yang telah disediakan
    * Untuk pengisian odontogram harap menggunakan standar yang telah disediakan di sampul depan.

    PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
    11 (51) (61) 21
    12 (52) (62) 22
    13 (53) (63) 23
    14 (54) (64) 24
    15 (55) (65) 25
    16 26
    17 27
    18 28
    18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

    55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

    85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

    48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

    48 38
    47 37
    46 36
    45 (85) (75) 35
    44 (84) (74) 34
    43 (83) (73) 33
    42 (82) (72) 32
    41 (81) (71) 31
    Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
    Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
    Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
    Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
    Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya).......................
    Gigi Anomali : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)..................
    Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ............................................................
    D : ....... M : ....... F : ....... d : ....... e : ....... f : .......
    Jumlah foto yang diambil ......................... (digital/intraoral)*
    Jumlah rontgen foto yang diambil ............. (Dental/PA/OPG/Ceph)*

    DIPERIKSA OLEH: TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA:

    drg......................... .........../........../................ ..........................................

    Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas

    Anda mungkin juga menyukai