PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama : …………………………………….. Jenis Kelamin : L / P

TTL : …………………………………….. Alamat : …………………………………

11 21
(51) (61)
12 22
(52) (62)
13 23
(53) (63)
14 24
(54) (64)
15 25
(55) (65)
16 26
17 27
18 28

41 31
(81) (71)
42 32
(82) (72)
43 33
(83) (73)
44 34
(84) (74)
45 35
(85) (75)
46 36
47 37
48 38

Oklusi : Normal Bite/ Cross Bite/ Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada/ Kecil/ Sedang/ Besar/ Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada/ Kecil/ Sedang/ Besar/ Kedua Sisi
Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)………
Gigi anomali : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)………
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)…………………………………
D : ….. M : ….. F : …..
Jumlah photo yang diambil ………………… (digital/ intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil ……….. (Dental/ PA/ OPG/ Ceph)*
Purbalingga,
Pemeriksa,

( )