KLINIK AS-ASYIFAA

JALAN POROS WANDOKA KEC. WANGI-WANGI

KAB. WAKATOBI KODE POS 93791

ODONTOGRAM PASIEN POLI GIGI

NAMA : BPJS PBI

NAMA KK : NO KARTU BPJS
BPJS NON PBI
AGAMA :
PEKERJAAN : UMUM
ALAMAT : LAINNYA
NO. HP :
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

41 (81) (71) 31
42 (82) (72) 32
43 (83) (73) 33
44 (84) (74) 34
45 (85) (75) 35
46 36
47 37
48 38

Asimetri Wajah : Tidak ada/Ada……………………………………………………………………………………………………………………

Gingival : Normal/Pembengkakan di region…………………../resesi……………….lainnya…………………………..
Oklusi : Normal Bite/ Cross Bite / lainnya……………………………………………………………………………………….
Anomali Gigi : Tidak Ada/ Ada……………………………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :Tidak ada/ Ada ……………………………………………………………………………………………………………………
D :…………………M:………………….F:………………………….

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Tekanan Darah :……………………/…………….mmHg (Hipertensi / Hipotensi / Normal)
2. Denyut Nadi, pernafasan :………….x/menit,………….x/menit
3. Penyakit Jantung :Tidak ada/ Ada
4. Diabetes : Tidak ada/ Ada
5. Haemopolia : Tidak ada/ Ada
6. Hepatitis : Tidak ada/ Ada
7. Gastritis : Tidak ada/ Ada
8. Obat yang di Konsumsi :…………………………………………………………………………………………………………..(rutin/tidak)
9. Penyakit lainnya :………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Alergi Obat : Tidak ada/ Ada (Nama Obat :………………………………………………………………………………..)
11. Alergi Lainnya : Tidak ada/ Ada ………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Pencatatan Data : TTD Pemeriksa
Nama Pemeriksa :

(……………………….)