PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jln.TransLembata No. 1 Telp (0383 )2343442-Lewoleba
1999

Email = rsud.lewoleba@yahoo.co.id
Kode Pos 86228

NAMA MAHASISWA : NO. KARTU :

NIM : TANGGAL :

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHAATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Agama ;
Umur & Jenis Kelamin : Bangsa ;
Pekerjaan : Golongan Darah :
Alamat : No. Telepon :
Nama Orang tua* :

2. Keluhan Pasien
a. Keluhan Utama (5W + 1H):

b. Keluhan Tambahan :

3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah ____ mmHg, Nadi ____ Kali/menit, Suhu ___0C, Respirasi ___ kali/menit, BB _____ Kg, TB____ Cm
Kesadaran :kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)
4. Screening Nyeri

Skor nyeri ..... , Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri .....
Karakter nyeri : terbakar /
tertusuk/ tumpul/ tertekan/berat
/ tajam/ kram
5. Riwayat Kesehatan Umum
YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan atau menjalani rawat inap di
rumah sakit?

Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya :

- Jantung
- Hipertensi
- TBC
- Diabetes
- Hepatitis
- Asma
- Penyakit lainnya: ........................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan......................................................................................
- Obat-obatan.................................................................................
- Obat yang disuntikkan (obat bius)...............................................
- Cuaca dan lain-lain.......................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan /
tidak diresepkan oleh dokter/ dokter gigi

6. Riwayat Kesehatan Gigi

YA TIDAK
Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya
Kalau pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan
atau menjadikan cemas atau takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
yang baik dan benar
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum
tidur malam.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
Pasien mengkonsumsi makanan manis dan lengket
Pasien mengkonsumsi makanan berserat dan berair
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
- Minumteh/ kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih atau tembakau
7. Pemeriksaan Ekstra Oral
Ket.
Muka : Simetris / tdk simetris
Kelenjar Limfe : Kanan: teraba/ tdk teraba, keras/ lunak, sakit/
Submandibulair tidak sakit
Kiri: teraba/ tidak teraba, keras/ lunak, sakit/
tidak sakit

8. Pemeriksaan Intra Oral

a. IndeksKaries Gigi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

D = M =F = DMF-T = d= e= f= def-t =

PTI = RTI= MTI=

b. Odontogram

11 (51) (61)21
12 (52) (62)22
13 (53) (63)23
14 (54) (64)24
15 (55) (65)25
16 26
17 27
18 28
 48 38

47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)

c. Indeks Kesehatan Jaringan Periodontal

I II III
Gigi indeks 87654 321123 45678
yang dinilai = 87654 321123 45678
VI V IV

Jumlah sextan sehat =

Skortiap sextan =
Skor tertinggi =

d. Indeks Kebersihan Rongga Mulut

Gigi indeks
yang dinilai =

Debris Index =

Calculus Index =

OHI – S = DI + CI = ................................ Kriteria ……………………

e. Kelainan/ Anomali Gigi

Bentuk :
Jumlah :
Ukuran :
Posisi :

f. Pemeriksaan Mukosa Mulut

 Lidah : Normal / ada kelainan
Pipi : Normal / ada kelainan
Bibir : Normal / ada kelainan
Palatum : Normal / ada kelainan
Gusi : Kelainan yang ditemukan adalah:

Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Warna Data/

bukal palatal Labial lingual kenyal lunak Runcing bulat normal abnormal masalah

g. Pemeriksaan Jaringan keras Gigi

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah
B. DIAGNOSA ASKESGILUT, PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

G R TIDAK TERPENUHINYA KDM

RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI EVALUASI
I E NO: RELTED TO
G G Sehubungan Dengan INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
Praf
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) (Disertai Tujuan dan TGL TGL TGL KONDISI TGL KONDISI Tangan
Pembimbing
O Cara Evaluasi) Pembimbing
16 √ √ adanya KMP terbuka non vital, Merujuk ke drg untuk Gigi telah Gigi telah
Sondasi (-), Termis (-), Perkusi (-), Perawatan Pulpa agar dirawat ditumpat
Druk (-), Mobility (-) menghilangkan rasa sesuai dan tdk
sakit dan infeksi pada indikasi overhanging
pulpa dan periapical
shg gigi berfungsi
normal dan tidak sakit
 G R TIDAK TERPENUHINYA KDM
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI EVALUASI
I E NO: RELTED TO
G G Sehubungan Dengan INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
(Disertai Tujuan dan Cara Praf TGL KONDISI TGL KONDISI
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) TGL TGL Tangan
Evaluasi) Pembimbing
O Pembimbing

Keterangan: 8 (delapan )kebutuhan dasar manusia menurut Darby and Walsh:

1. Kebutuhan akan kesan wajah yang sehat 5. Kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala
2. Kebutuhan akan terbebas dari kecemasan / stress 6. Kebutuhan akan kondisi biologi sgigi geligi yang baik
3. Kebutuhan akan integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membrane pada leher dan kepala 7. Kebutuhan untuk bertanggung jawabkan kesehatan gigi dan mulutnya sendiri
4. Kebutuhan akan perlindungan dari risiko penyakit gigi dan mulut 8. Kebutuhan akan pengetahuan / pemahaman yang baik tentang kesehatan gigi dan mulutnya
C. INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Saya, pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :

Orangtua/ wali pasien

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya/suami/istri/bapak/ibu/anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan, serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan yang
dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawatgigi yang ditunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/suami/istri/bapak/ibu/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan
kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Lewoleba, ....................................
Yang menyatakan
Pasien orang tua/ walipasien Saksi

(........................) (..................................) (.......................................)

Pernyataan Pelaksana Perawat Gigi :

Saya menyatakan, bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/ orang tua/ wali/ istri/ suami/ keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/ gangguan mental.

Lewoleba, ..................................

Yang menyatakan,

Operator/ perawatgigi

(....................................................)