ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..…………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………...
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..…………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..………………………..
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
__________________________ __________________________
Ns. Erlina Vera dr. Taufik